Sentencia Definitiva N° 573/2023

DECRETERO DE SENTENCIAS //tevideo 29 de agosto de 2023. No. 573 VISTOS : Para sentencia definitiva, estos autos caratulados: “CRAME IAMPP con ESTADO . MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA. Acción de nulidad” (Ficha No. 526/2020). RESULTANDO : I) La acción de nulidad, deducida a fojas 25 y siguientes, se dirige contra la Resolución No. 526/2019, de fecha 27 de noviembre de 2019, dictada por la Junta Nacional de Salud (JUNASA), por la cual, resolvió: “1°) Por haber alcanzado el cumplimiento parcial de la Meta No. 1 en el trimestre de cumplimiento julio, agosto y setiembre de 2019 corresponde pagar en forma proporcional el componente meta de la cuota salud al prestador: CRAME de acuerdo a lo detallado en los documentos que se anexan y forman pa rte de la presente resolución (planilla Excel; listado de casos excluidos). 2°) Los montos del componente meta de la cuota salud correspondientes a la Meta No. 1, a cobrar por los prestadores, quedan sujetos a re-liquidación (sic) en función de los result ados de las auditorías que se practiquen, así como por posibles discrepancias entre lo informado por las instituciones y los sistemas informáticos que maneja el Ministerio de Salud de los cuales se extraen los denominadores de las distintas poblaciones (SI P , RUCAF). Asimismo, pueden surgir reliquidaciones a partir del análisis de los informes por parte de las Áreas Programáticas de DIGESA” (fs. 10 vto. a 11 vto. A.A.). Relató que es una Institución de Asistencia Médica Privada de Profesionales ( IAMPP) debi damente autorizada y habilitada por el Ministerio de Salud Pública (MSP), que brinda servicios a afiliados particulares y afiliados a través del Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS). En tanto Institución que integra el Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS), percibe del Fondo Nacional de Salud (FONASA) una cuota salud por cada afiliado con la financiación de dicho fondo. Tal cuota se integra de dos componentes: un componente cápita asociado a la edad y el sexo del afiliado, y un componente meta asociado al cumplimiento por la Institución de determinados objetivos. De acuerdo con este sistema de Metas Asistenciales, los prestadores declaran e ingresan la información respecto al cumplimiento de cada meta y en base a dicha declaración, la JUNASA determina el porcentaje de cumplimiento de cada indicador y dispone su pago, sujeto a las reliquidaciones que pudieran corresponder en función de los resultados de las auditorías que se practiquen, aplicándose los eventuales descuentos con los pagos correspondientes a períodos posteriores. Señaló que, en el régimen antedicho, CRAME IAMPP participa de la Meta Asistencial No. 1, proporcionando la información y documentación por el trimestre julio, agosto, setiembre de 2019, en tiempo y forma, correspondiendo el cobro en los meses de noviembre, diciembre y enero de 2020, respectivamente. Narró que en ocasión de recibir el detalle del pago correspondiente a julio de 2019 a efectuarse el 25 de noviembre de 2019, CRAME IAMPP pudo constatar que se le había aplicado un descuento de $ 9,07 por afiliado FONASA del componente Meta Asistencial No. 1. Al día siguiente de haber recibido dicho pago, CRAME IAMPP fue notificado vía email de un informe de la Administración donde se señalaba el porcentaje de cumplimiento de las distintas instituciones y el valor a percibir cada una de ellas. Con esta información y recién en esa instancia, CRAME IAMPP pudo tomar conocimiento que el motivo del descuento efectuado, fue porque se consideró que su cumplimiento había sido solo parcial, lo cual entendió absolutamente falso. Agregó que, con fecha 2 de diciembre de 2019, fue notificada vía electrónica de la Resolución No. 526/2019, del 27 de noviembre de 2019, emanada de la Junta Nacional de Salud (JU.NA.SA). Con fecha 24 de enero de 2020 , por Resolución No. 16/2020, la JU.NA.SA dispuso la reliquidación de la Meta Asistencial No. 1 del trimestre julio - setiembre de 2019 (aplicando las modificaciones introducidas por Resolución No. 561/2019, en las reglas a aplicar en el cálculo de los ind icadores 2.2.4, 3.1 y 3.2. de la Meta Asistencial No. 1.), dado que se consideró una modificación en el nivel de cumplimiento de CRAME IAMPP y se dispuso restituir parte del descuento previamente realizado. Sostuvo que, sin perjuicio de esta reliquidación a favor de CRAME IAMPP, el agravio que le provocó el acto impugnado subsiste, en tanto la Administración mantiene la consideración de que la pretensora solo cumplió parcialmente el indicador 2.2.4 y por tanto, una parte del descuento efectuado no le fue r estituida. De tal modo, la Administración realizó a CRAME IAMPP un descuento de $3,36 por afiliado por concepto del supuesto incumplimiento del indicador número 2.2.4 de acuerdo con lo dispuesto por la recurrida Resolución No. 526/2020, algo que no fue tal. Dicho acto de la A dministración la agravió en la medida que en forma ilegítima dispuso que se le realicen descuentos sobre los montos ya percibidos por la Meta Asistencial No. 1 por el trimestre julio - setiembre, cuando en la realidad de los hechos, CR AME IAMPP expresó haber dado cumplimiento a la misma, siendo ajustado a Derecho que haya percibido el valor de dicha Meta Asistencial en un 100%. Sobre la base del relato precedente, adujo la ilegalidad del acto, en tanto se encuentra viciado en sus motivos. Expuso que del análisis de los documentos anexos a la Resolución, emerge que el fundamento de la misma sería que CRAME IAMPP cumplió parcialmente con la meta, al incumplir con los indicadores 2.2.4 y 3.1 en los que de acuerdo con la planilla Excel referenciada, tuvo un porcentaje de cumplimiento de 0% y 15% respectivamente . Insistió en que esa circunstancia no es verdad. En tal sentido, la Institución Médica Asistencial señaló que del análisis de los resultandos surge claramente que el acto administra tivo incumple con el artículo 123 del Decreto 500/091, ya que carece de la explicación de las razones de hecho y de Derecho que lo fundamentan. Apuntó que, sin perjuicio de la carencia de fundamentación del acto impugnado, se debe, considerando lo expresa do en la Resolución Nro. 561/2020, en la que se reliquidan los montos a abonar a la compareciente en virtud de la evaluación de cumplimiento de la Meta Asistencial No. 1, modificándose el porcentaje de cumplimiento del indicador 3.1 otorgándole un porcenta je de cumplimiento del 100%. Del Resultando IV de esta Resolución emerge también que no se verificaron modificaciones sobre el cumplimiento del indicador 2.2.4 en virtud de la entrega tardía de la planilla nominalizada. Dicha afirmación parecería ser el fu ndamento de la determinación del cumplimiento parcial de este indicador y por ende de la retención realizada sobre el componente salud para el trimestre julio - setiembre de 2019. Puntualizó que de ser este el fundamento del acto impugnado, la circunstancia que se detalla en la Resolución No. 561/2020 no es verdad, ya que, CRAME IAMPP cumplió en tiempo y forma con la presentación o cargado de información al sistema RCIE, a los efectos de la evaluación del cumplimiento de la Meta Asistencial No. 1. En consec uencia, el acto impugnado tiene como motivación un hecho que es completamente erróneo, dado que consideró que la accionante cumplió en forma parcial la meta, en virtud de la presentación tardía de la Planilla Nominalizada. De esta forma, indicó que la sup uesta entrega tardía de la Planilla Nominalizada nunca se produjo, ya que como consta en el sistema RCIE y por tanto le consta a la Administración, la Planilla Nominalizada definitiva fue ingresada o cargada, con fecha 23 de octubre de 2019, por lo que siendo la fecha límite para la presentación de la información, el día 24 de octubre de 2019, mal puede considerarse que la información fue presentada de forma tardía. También se agravió sobre el entendido de que se violó el principio de verdad material. Alegó que, pese a que la Administración se encontraba en condiciones de tomar conocimiento del efectivo cumplimiento de CRAME IAMPP de todos los indicadores valorados en la Meta Asistencial N°1, no realizó diligencia alguna a los efectos de conocer "la verdad material de los hechos". Así, pese a tener acceso al sistema de Recepción y Control de Información Externa y con ello a toda la actividad de ingreso o carga de documentación de CRAME IAMPP, la Administración no controló los aspectos formales de la tramitac ión del proceso de evaluación del cumplimiento de la Meta Asistencia No. 1, como ser las fechas de cargado de la documentación requerida o el "histórico de estados" de los documentos cargados. En otro orden, consideró ilegitima la retención sobre los mont os ya percibidos por la meta asistencia No. 1 en los meses de noviembre a diciembre de 2019. Indicó que, en el momento en que se hizo efectiva la aplicación de descuento, no existía acto alguno que determinara el resultado de la evaluación del cumplimiento de la Meta Asistencial No. 1, ni estaba dispuesto el descuento correspondiente a ese supuesto cumplimiento parcial. Por tanto, arguyó que en virtud que la retención realizada por la Administración no encontró justificación alguna al momento de verificarse, la misma es completamente contraria a Derecho. En síntesis, solicitó la anulación del acto administrativo impugnado. II) Conferido el traslado correspondiente, la Dra. Sandra Doldán -en representación del Ministerio de Salud Pública - compareció a fojas 52 y siguientes, contestando la demanda anulatoria. En primer lugar, m anifestó que la Resolución No. 526/2019 tiene como objeto determinar el grado de desempeño que el prestador CRAME IAMPP ha tenido en el cumplimiento de la META 1, durante el perío do detallado (julio, agosto y setiembre de 2019). Por ende, notoriamente, la Resolución no plantea una reliquidación de pagos y por consiguiente no es un descuento respecto de sumas ya abonadas. Afirmó que el incumplimiento que motiv ó la cuestionada se sustancia en que no alcanzó a completar el indicador 2.2.4 referido al "Seguimiento diagnóstico de niños con primera EOA alterada", así como, además, se constató un incumplimiento parcial del indicador 3.1 referido a "Control de desarrollo del niño de un año". Agregó que, en lo relativo al ítem identificado por el numeral 3.1., con fecha diciembre del año 2019, por Resolución de la Junta Nacional de Salud No. 521/019, se dispusieron cambios en las reglas para calcular los indicadores d e la META 1, que favore cieron a la parte actora y pasaron sustancialmente por modificaciones en el cálculo de los indicadores de la referida META, producto de lo cual, se entendió que CRAME IAMPP había alcanzado los valores exigidos para el indicador 3.1, no obstante, se mantuvo el incumplimiento del restante ítem (2.2.4). La demandada expresó que, lo que antecede, se ve plasmado en el dictado de la Resolución No. 29 de 20 de febrero de 2020, dictada por la Junta Nacional de Salud, la cual hizo lugar en f orma parcial al recurso interpuesto por CRAME IAMPP a la Resolución No. 526/2019, motivo de esta acción. Controvirtió que el acto impugnado carezca de motivación. Adujo que le llama la atención que el prestador ignore el motivo por el que se dispuso el incumplimiento de la meta, cuando fue él mismo quien cargó los datos , dejando constancia de que no se había cumplido con la realización de los diagnósticos requeridos para el cumplimiento de la meta. Postuló que la actora trata de inducir en error, preten diendo afirmar que el motivo por el que se tuvo por incumplido el ítem 2.2.4 de la meta, es por la entrega tardía de las planillas, cuando en realidad lo que afirmó la Administración es que "la institución tiene una entrega tardía de la planilla nominalizada, corrigiendo el indica dor 3.1 pero no el 2.2.4 ", referido a la corrección realizada luego del cambio de meta, pero esa afirmación no tiene vinculación con el control efectuado oportunamente del cumplimiento de las metas correspondientes. Así, destacó que de la Resolución notificada al accionante, surge que del indicador 2.2.4 el numerador informado es 0 y el valor alcanzado es 0, debido a que de la planilla nominalizada cargada por la Institución surge que en el campo identificado con la letra O referid o a si existe diagnóstico de seguimiento de la EOA se informó en todos los casos que no había diagnóstico. Por tal motivo, tomando en cuenta que la valoración se realiza sobre la información aportada por el propio prestador, quien elaboró y cargó el docume nto al sistema y que del mismo se informó que no se habían realizado diagnósticos que la Administración tuvo por incumplida la referida meta, llevó a la accionada a entender que no existe el invocado vicio de error o falsedad en la motivación. En definiti va, abogó por la confirma ción de la Resolución hostilizada. III) La parte demandada alegó de bien probado de fs. 180 a 183, mientras que, la parte actora lo hizo de fs. 185 a 188. IV) Oída la Procuraduría del Estado en lo Contencioso Administrativo (Dictamen No. 697/2022, fs. 191 y 192) , esta aconsejó amparar la presente demanda, y en su mérito, anular el acto en proceso. V) Puestos los autos para sentencia, previo pasaje a estudio de los Sres. Ministros en forma sucesiva, se acordó en legal y oportuna forma (fs. 194). CONSIDERANDO : I) Desde el punto de vista formal, se ha cumplido con los extremos exigidos por la normativa vigente para habilitar el examen del presente accionamiento (Constitución de la República, artículos 317 y 319 y Ley No. 15.869, arts. 4º y 9º). La Institución de Asistencia Médica fue notificada de la Resolución encausada, el 2 de diciembre de 2019, conforme a los dichos de esta parte no controvertidos por la demandada. Interpuso contra la misma, los recursos de revocación y jerárquico en subsidio, el 12 de diciembre de 2019 (fs. 2 y 3 A.A.). Con fecha 6 de julio de 2020, acaeció acto confirmatorio ficto. La demanda anulatoria se entabló útilmente, el 4 de agosto de 2020 (fs. 25 y ss.). II) El Tribunal, por unanimidad de sus i ntegrantes, compartiendo la solución aconsejada por la Sra. Procuradora del Estado en lo Contencioso Administrativo, se pronunciará por la anulación del acto impugnado. En lo inicial, esta Corporación entiende pertinente destacar de los antecedentes administrativos allegados a la causa, que el 15 de noviembre de 2019, se produjo un Informe a cargo del Área Economía de la Salud del MSP, en el cual se detalló el: “(…) cumplimiento de la Meta 1 para el período julio-agosto-setiembre 2019” por institución, y s e dejó constancia que el plazo de entrega de la información “(…) tuvo como fecha límite el 24/10/2019” (fs. 15 y ss. A.A.). Asimismo, se incluyó a la actora dentro del elenco de instituciones que “ NO CUMPLIERON ALGUNO DE LOS INDICAD ORES DE LA META 1” (fs. 16 A.A.). El 27 de noviembre de 2019, la JUNASA “de acuerdo a la información proporcionada por los prestadores” que fuera evaluada por el área competente, dictó el acto inicial por el cual resolvió: “ Por haber alcanzado el cumplimi ento parcial de la Meta N° 1 en el trimestre de cumplimiento julio, agosto y setiembre de 2019 corresponde pagar en forma proporcional el componente meta de la cuota salud al prestador CRAME de acuerdo a lo detallado en los documentos que se anexan y forman parte de la presente resolución” (fs. 10 vto. y ss. de los A.A.). Movilizada la recurrencia contra el mismo, el 20 de enero de 2020, el Área Economía de la Salud (Actuación 6) relevó que, el: “(…) cambio de reglas en el cálculo de algunos indicadores de la meta 1” (introducidos por la Resolución de la JUNASA de fecha 20 de diciembre de 2019, que obra a fs. 19 y ss. de los A.A. ), varió el cumplimiento del prestador CRAME, que alcanzó “los guarismos exigidos para el indicador 3.1., pero de igual forma est e es proporcional ya qu e sigue sin cumplir con el indicador 2.2.4”. Seguidamente consignó que: “Además de la aplicación de estas nuevas reglas, la institución tiene una entrega tardía de la planilla nominalizada, corrigiendo el indicador 3.1. pero no el 2.2.4” (fs. 19 A.A.). El 22 de enero de 2020, se produjo otro informe (Actuación 8) en el que arribó a idénticas conclusiones y se volvió a señalar que: “(…) a lo que se suma que la institución tiene una entrega tardía de la planilla nominalizada” (fs. 23 A.A.). Pues bien, importa relevar que, como adujeron tanto la parte actora como la demandada, la volición impugnada, con motivo de lo resuelto por la Resolución No. 521/2019 de la JUNASA (que modifica las reglas para calcular los indicadores de la META 1), fue parcialmente modificada por la Administración al resolver el recurso de revocación presentado por la actora. En tal sentido, por Resolución No. 29 de 20 de febrero de 2020 se dispuso: “1.- Hacer lugar parcialmente al recurso de revocación presentado por CRAME, dando por c umplido el Indicador 3.1 "Control de desarrollo de los niños de un año" por lo que el pago de la Meta 1 por el trimestre julio, agosto y setiembre de 2019, se ajusta al valor por afiliado FONASA de $ 104,17. 2.- Tener presente que el ajuste se practicó en la Orden de Pago del mes de enero de 2020. 3.- Franquear el recurso jerárquico ante el Sr. Ministro de Salud Pública” (fs. 28 A.A.). Teniendo presente lo que antecede, la actora adujo que cumplió cabalmente y en tiempo y forma con la presentación o carg ado de información al sistema RCIE, a los efectos de la evaluación del cumplimiento de la Meta Asistencial No. 1, de ello, que entienda y se agravie, porque el acto carece de motivación válida, además de violentar el principio de verdad material. Así, la cuestión a dilucidar, se ciñe a determinar, estrictamente, si la información requerida, fue entregada en tiempo o no, por parte de la pretensora. Esta Sede estima que, en este punto, asiste razón a la demandante en su planteo. En e fecto, según la prueba obrante en autos a fojas 24, se puede comprobar que las planillas se presentaron en fecha, el 23 de octubre de 2019, siendo la fecha habilitada de carga y/o límite de entrega, hasta el 24 de octubre de 2019, lo que inficiona la valid ez del acto, por cuanto en la impugnada la Administración consideró que la accionante tuvo una “entrega tardía de las planillas nominalizadas” (fs. 28) por lo que se acoge el agravio en este sentido, existiendo un error en los motivos. Así es que los ítem s que figuran en dicho documento denominados “Carga habilitada hasta” y “Fecha estado”, revelan que la documentación se incorporó al sistema dentro del plazo otorgado, por lo que no se advierte el incumplimiento que se imputa. Todo ello es además confirma do en oportunidad de de clarar en esta instancia los testigos que deponen a fs. 165 y ss. Con asiento en la antedicha c onstatación, cabe destacar que, de los antecedentes administrativos allegados al proceso, surge de forma incuestionable que la Administrac ión pretendió fundar s u decisión en la entrega tardía de la planilla nominalizada (Vide informes obrantes a fs. 19 y 23 vto. A.A.). Tal es así que, al resolver el recurso de revocación, la Administración reitera su aserto (fs. 27 vto. A.A.). Empero, como fuera analizado antes, inversamente a lo sostenido por la demandada, el proceder a cargo de la actora en el caso, fue el correcto, enviando la información requerida por la Administración en tiempo y forma, no pudiendo, por tanto, imputársele una conducta negligente a la actora al respecto. Si existió alguna falla o error a la hora de recibir dicha información ello no puede ser imputable al administrado que cumplió con su obligación. De tal modo, en el caso, la motivación del acto impugnado resulta a todas luces errónea. Como enseña CAJARVILLE: “Presupuesto del dictado de un acto administrativo es el concreto acaecimiento del supuesto de hecho al cual aquella norma atributiva de competencia imputa abstractamente, como consecuencia jurídica, el dictado del acto de que se trate” (…) “esta circunstancia de hecho a cuyo acaecimiento concreto se imputa el dictado del acto administrativo, circunstancia que debe ser encartable en el supuesto de la norma atributiva de competencia, puede ser denominada motivo del a cto.”(…) “…en cuanto a la apreciación de la existencia o inexistencia en sí misma de los hechos y su valoración jurídica (legitimidad o ilegitimidad), la Administración no goza de ninguna discrecionalidad. Si los hechos operantes como supuesto normativo, o motivos del acto administrativo, no existen o no son como la Administración pretende, el acto estará viciado por inexistencia de motivos.” (CAJARVILLE PELUFFO, Juan Pablo: “Sobre Derecho Administrativo” Tomo II, FCU, Montevideo, 2008, pág. 33 y 34.). En otro orden de ideas, c on respecto al cumplimiento parcial en el indicador 2.2.4 de la planilla agregada, surge cargado “0”, por lo que se comparte lo señalado por la demandada en su escrito de contestación, cuando afirmó: “(…) de la resolución notificada al accionante, adjunta a fojas 11 y 12 del expediente, surge que del indicador 2.2.4 el numerador informado es 0 y el valor alcanzado es 0 debido a que de la planilla nominalizada cargada por la institución surge que en el campo identificado con la letra O. referido a si existe diagnóstico de seguimiento de la EOA se informó en todos los casos que no había diagnóstico. 29) Es por lo expuesto, que tomando en cuenta que la valoración se realiza sobre la información aportada por el propio prestador, quien elaboró y cargó el documen to al sistema y que del mismo se informó que no se habían realizado diagnósticos que la Administración tuvo por incumplida la referida meta, todo lo que surge de los antecedentes administrativos y de la prueba que se ofrecerá oportun amente (…)” (fs. 55 vto.). La parte actora en autos no aportó prueba de lo contrario, solamente afirmó haber cumplido con la Meta 1, sin explicar por qué los datos se cargaron de esa forma. Como se dijo, la información en planilla la cargó la pretensora, por lo tanto, el pago fue proporcional a la información brindada por ésta. Sobre el punto, esta Sede comparte lo señalado por la Procuraduría del Estado en lo Contencioso Administrativo, en su Dictamen No. 697/2022, cuando expresó: “Se entiende pues que e n dicha fase no existe ilegitimidad alguna que merezca el amparo impetrado. De lo expuesto resultaría pues que el acto debería ser anulado parcialmente en tanto uno de los incumplimientos que se imputa no se configuró. Ahora bien; no puede soslayarse que el monto abatido considera los dos incumplimientos, sin discriminar cuánto se descontó por cada uno de ellos, lo que impide a criterio de la dictaminante una anulación parcial. Se entiende en ese sentido que el acto en causa “forma un conjunto indivisible o inseparable y, a su respecto -habida cuenta de las facultades expresamente asignadas a la Sala por el art. 310 de la Constitución -, jurídicamente sólo es posible la anulación total, so pena de ingresar en una suerte de modificación del acto no permitid a (Cf. GIORGI, Héctor: “El Contencioso Administrativo de Anulación” Págs. 58/59).” (Sentencia 234/06)”. III) Por las razones expuestas, el Tribunal de lo Contencioso Administrativo, de acuerdo con lo dispuesto por los artículos 309 y 310 de la Constitu ción de la República; d emás normas citadas y complementarias, por unanimidad de sus integrantes, FALLA : Ampárase la pretensión anulatoria y, en su mérito, anúlase el acto administrativo impugnado; sin especial condena procesal. A los efectos fiscales, fíjanse los honorarios del abogado de la pa rte actora en la cantidad de $46 .000 (pesos uruguayos cuarenta y seis mil). Oportunamente, repóngase tributación que pudiere corresponder, devuélvanse los antecedentes administrativos agregados; y archívese. Dra. Klett, Dr. Corujo, Dr. Simón (r.), Dr. Balcaldi, Dra. Rossi. Dr. Marquisio. (Sec. Letrado).