Sentencia Definitiva N° 285/2023

TRIBUNAL DE APELACIONES EN LO CIVIL DE TERCER TURNO MINISTRA REDACTORA: DRA. CLAUDIA KELLAND MINISTRO/AS FIRMANTES: DR. FERNANDO TOVAGLIARE, DR. ÁLVARO FRANÇA, DRA. CLAUDIA KELLAND VISTOS: Para dictado de Sentencia Definitiva en segunda instancia en autos caratulados “A.A. C/ F.N.R. Y OTRO - AMPARO-" IUE 2-102269/2023, venidos a conocimiento de este Tribunal,en mérito a los recursos de apelación interpuestos por el codemandado M.S.P. y por el actor contra la sentencia definitiva Nº105/2023, dictada por el Sr. Juez Letrado de Primera Instancia en lo Civil de 8º Turno, Dr. Federico Tobía. RESULTANDO: I) Por la sentencia impugnada el Magistrado actuante acogió la excepción de falta de legitimación pasiva opuesta por el Fondo Nacional de Recursos (F.N.R.), desestimando la demanda a su respecto; y acogió la demanda promovida contra el Ministerio de Salud Pública (M.S.P.), condenándolo a proporcionar- suministrar al actor el dispositivo TAVI más su procedimiento (sala de hemodinamia, días de internación, honorarios médicos, materiales y costos necesarios para su implantación, incluyendo el Balon Atlas Gold (BARD)) en el plazo de 24 hs. II) Contra dicho dispositivo, la parte actora y el codemandado M.S.P. interpusieron oportunamente recursos de apelación que obran en sus respectivos escritos de fs. 331-334 y fs. 336-354. Sustanciada la impugnación, las partes evacuaron el traslado conferido, en escritos de fs. 360 y sgte (M.S.P.), fs. 363-366 (actor) y fs. 368-373 (F.N.R.) III) Franqueada la alzada por providencia Nº 3641/2023 (fs. 375), los autos fueron recibidos por el Tribunal con fecha 27 de noviembre de 2023 (fs. 377). Encontrándose desintegrada la Sala en razón de la licencia médica de una de sus integrantes naturales, se integró el Tribunal con la voluntad del Sr. Ministro Dr. Álvaro França; culminado su estudio se acordó el dictado de la presente decisión,designándose redactora a la Dra. Claudia Kelland (art. 10 de la ley N.º 16.011). CONSIDERANDO: I) El Tribunal integrado por el número de voluntades requerido por la ley (art. 61 inc. 1 de la L.O.T.), y en la ocasión por unanimidad de sus integrantes habrá de revocar la sentencia impugnada en la medida de sus agravios por los fundamentos que dará, sin especial condena procesal en la instancia. II) En los Resultandos de la recurrida, el Sr. Juez a quo efectuó un correcto relato de actuaciones procesales y sustanciales a los que la Sala se remite por ajustarse a las emergencias de autos, sin perjuicio de referir a los hechos principales fundantes de la pretensión. Tratan las presentes actuaciones de un proceso de amparo iniciado por el Sr. A.A. (77 años de edad) contra el Estado M.S.P. y el F.N.R. para que sean condenados en un plazo de 24 horas a cubrir todos los costos necesarios (materiales, honorarios médicos, etc.) para realizar el procedimiento de implante percutáneo de válvula aórtica (TAVI). En la demanda relata en forma pormenorizada el diagnóstico de su enfermedad (portador de estenosis aórtica severa sintomática) y fundamenta la indicación adoptada en ateneo médico del IMAE Centro Cardiológico Americano para que se le realice el procedimiento objeto de autos. Efectuó petición administrativa ante los codemandados sin éxito. No puede asumir el costo del tratamiento por carecer de recursos suficientes (art.44 de la Constitución), lo que acreditó. En definitiva, afirma que no tuvo otra alternativa que promover la presente acción, y que su caso debe ser tutelado pues cumple con todos los requisitos legales (art.1 y 2 de la ley 16.011), siendo el tratamiento indicado por sus médicos tratantes el único que se le puede realizar para sobrevivir a su patología cardíaca. III) Como se consignó en el Resultando I), el Magistrado actuante amparó la demanda en forma parcial, condenando únicamente al M.S.P. En lo esencial la recurrida entendió que el amparista acreditó los requisitos legales (art.1, 2 de la ley 16.011) para el éxito de su pretensión y condenó solo al M.S.P.; por entender que el F.N.R carece de legitimación pasiva, en tanto el TAVI no fue incorporado por el M.S.P. en el F.T.M (sic. PIAS). IV)Frente a la condena impuesta en su contra, el M.S.P. introdujo los siguientes agravios: 1) Sostiene que la impugnada incurrió en error de derecho por incongruencia, al omitir pronunciamiento respecto a su defensa de falta de legitimación pasiva, que opusiera oportunamente. 2) En tal sentido se agravia por haber sido condenado, entendiendo el decisor de primer grado que el TAVI no se encuentra incluido en el PIAS, ello con apoyo en cita de un antecedente jurisprudencial dictado en 2019; soslayando la recurrida que por Decreto del Poder Ejecutivo del día 27 de febrero de 2023 se incluyó en el PIAS el procedimiento que pretende el actor, sin limitación y de acuerdo a las indicaciones que el F.N.R. fije en su normativa de cobertura. 3) Activa su defensa inicial de falta de legitimación pasiva, pues cumplió con su deber de incluir el TAVI en el PIAS y ratifica lo manifestado en la demanda respecto a su rol en política de salud para toda la población. V) Los agravios esgrimidos por el M.S.P son de recibo. Primeramente corresponde señalar que, efectivamente el apelante opuso en oportunidad de contestar la demanda de amparo impetrada (fs. 281 y sgtes), la excepción de falta de legitimación pasiva. La misma se fundó en la inclusión del TAVI en el catálogo de prestaciones del PIAS, siendo puesto de cargo del F.N.R, conforme fuera dispuesto por Decreto del Poder Ejecutivo Nº 63/2023 de fecha 27 de febrero del corriente año. Dicha defensa no fue objeto de pronunciamiento expreso en la recurrida; sino que al analizar la legitimación pasiva del codemandado F.N.R, el decisor a quo sostuvo que el TAVI no se encuentra incluido en el F.T.M. De tal manera, en atención a lo que surge de autos (la inclusión del TAVI en el PIAS, dispuesta por Decreto), corresponde analizar el fundamento de la excepción opuesta, sobre la base de dichos hechos que fueran alegados por todas las partes del proceso y que resultan acreditados. Entiende la Sala que asiste razón al M.S.P. en cuanto carece de legitimación pasiva en el subexamine luego del dictado del Decreto del Poder Ejecutivo de fecha 27 de febrero de 2023, en virtud de lo dispuesto en el artículo 1º “Incorpórase a los Programas Integrales de Salud y al Catálogo de Prestaciones definidos por el Ministerio de Salud Pública el implante valvular transaórtico (TAVI), a cargo del Fondo Nacional de Recursos (FNR), de acuerdo a la normativa de cobertura que la institución dicte” (fs. 274 y vto). Así las cosas, el M.S.P. incluyó en el PIAS el implante valvular transaórtico sin limitación o restricción alguna bajo las indicaciones que el F.N.R. dicte. En su mérito, la petición de la población debe dirigirse al F.N.R., como ocurrió en este caso. Interpretada la normativa transcripta surge que el Estado delegó en el F.N.R. la cobertura del procedimiento TAVI y fue el F.N.R. quien estableció las condiciones que debe tener la población para acceder al tratamiento en cuestión, de igual forma como ocurre con el implante coclear y el cardiodesfibrilador. En el caso del Sr. A.A. surge que por intermedio de su prestador de salud presentó petición ante el F.N.R. con la indicación reclamada en autos, a realizarse en el IMAE Sanatorio Americano. La petición fue denegada por el F.N.R. por entender que la solicitud “se encuentra fuera de la normativa vigente para la financiación solicitada dado que Negada por SCORE de morbimortalidad STS por debajo de 4, punto de corte para la normativa de cobertura vigente” (fs. 246). En conclusión, el Tribunal entiende que en el tema que nos ocupa hay un antes y un después del dictado del Decreto del Poder Ejecutivo multicitado y corresponde rechazar el reclamo contra el M.S.P. por los fundamentos dados. VI) Por su parte, el amparista interpuso su recurso de apelación en escrito de fs. 331-334, fundando agravios contra la desestimatoria de la demanda respecto al F.N.R. Sostiene en lo sustancial que: 1) El codemandado tiene legitimación pasiva, al haber sido incluido el TAVI dentro de las prestaciones bajo su cobertura; la cual regula él mismo al dictar las pautas. 2) Que ha actuado con ilegitimidad manifiesta al denegar la cobertura reclamada por el amparista, con fundamento en sus propias pautas de normativa de cobertura; soslayando que lo dispuesto en las mismas es apartado a lo que indican las guías internacionales; y que el índice de riesgo quirúrgico recogido en las pautas (score STS Prom) no releva un factor de riesgo real, al no tomar en cuenta otros factores relevantes para la determinación. Dichas variables sí fueron analizadas por el Heart team (equipo multidisciplinario) que realizó la indicación médica; resultando acreditado en autos que la indicación correcta para la patología del actor es el procedimiento de TAVI y no así la cirugía convencional, con superior riesgo de morbimortalidad. 3) Argumenta que ante la solicitud cursada, el F.N.R. tiene el deber de realizar un cuidadoso análisis de la misma, en lugar de limitarse a denegarla con fundamento en criterios formales fijados por el propio demandado al disponer las pautas de cobertura. VII) El Tribunal considera que los agravios son de recibo. En primer lugar y conforme ya fuera analizado en el considerando precedente, resulta que el dispositivo y procedimiento reclamado (TAVI) se encuentra incluido en el catálogo de prestaciones del PIAS, bajo cobertura del F.N.R (dispuesto por Decreto N.º 63/2023), lo que determina que tiene legitimación pasiva en estos autos, en los que se le reclama dicha cobertura financiera, que fuera oportunamente solicitada en vía extrajudicial y denegada por el demandado. Concretamente en lo que refiere a la imputación de ilegitimidad manifiesta sobre dicha denegatoria, esta Sala entiende que le asiste razón al apelante. En tal sentido, corresponde primeramente señalar que no fue controvertida la patología del amparista, quien padece estenosis aórtica severa y sintomática; así como la indicación de una prótesis valvular, a efectos de corregir dicha patología; que presenta riesgos de muerte súbita y una alta mortalidad sin tratamiento. De tal manera, tanto la enfermedad padecida, los riesgos de la misma y la pertinencia del tratamiento por implante de prótesis valvular, resultan ser hechos admitidos. Derivado el actor a un IMAE (Centro Cardiológico Americano), su caso fue analizado por un equipo médico multidisciplinario (Heart team); que realizó la indicación de que dicha prótesis sea realizada mediante un “implante valvular percutáneo” (TAVI) que fuera solicitado en vía administrativa y objeto del reclamo de autos. Por su parte, la defensa del F.N.R. se funda en la legitimidad de la denegatoria por no cumplir el amparista con uno de los criterios de inclusión previstos en la normativa de cobertura al presentar un puntaje de riesgo (score STS) menor a 4. Entiende el Tribunal que asiste razón al amparista al imputarle ilegitimidad manifiesta a la denegatoria fundada únicamente en dicha normativa de cobertura, dispuesta por el propio codemandado. El F.N.R. sostuvo que, en atención al bajo riesgo quirúrgico del paciente, es candidato a la alternativa de someterse a cirugía convencional; siendo ese el criterio técnico por el cual se reguló la cobertura, disponiendo como criterio de inclusión a los pacientes inoperables o con riesgo quirúrgico alto según el score STS (mayor o igual a 4). Ahora bien, la prueba aportada -informe del Heart Team (fs. 1-6), declaración testimonial de uno de sus integrantes (Dr. Jorge Mayol) y de la prueba pericial (fs. 297-316)- es conteste respecto a que el índice de riesgo quirúrgico por score STS adolece de limitaciones que no permiten determinar correctamente el riesgo real de la operación y que no valora correctamente la situación de pacientes adultos mayores. Dichos medios de prueba acreditan a su vez, la necesidad del tratamiento y que el actor en razón de su edad y comorbilidades presenta factores de riesgo que lo excluyen de ser candidato para someterse a una cirugía convencional a efectos de que le sea implantada la prótesis valvular que necesita para solucionar la patología que lo aqueja. En este sentido, sobre los riesgos del actor que contraindican la cirugía convencional mientras que justifican la indicación de TAVI, resultan ilustrativas las conclusiones periciales que se recogen a continuación: “El paciente no presenta criterios de exclusión. No fue incluido por presentar un score STS menor de 4. Como ya se expresó en la pregunta anterior, el STS no dimensiona en su justa medida el riesgo real de este paciente, portador de un riesgo cardiovascular aumentado, con riesgo de desarrollar complicaciones derivadas coronarias, encefálicas y renales tras la realización de una cirugía a corazón abierto, así como de pasar de un estado de total autonomía a declinar funcionalmente” (fs. 314). En definitiva, entiende el Tribunal que resulta acreditada la correcta indicación al actor de someterse al procedimiento de TAVI, cuya cobertura fue denegada por el F.N.R. sobre el único fundamento de limitación dispuesta en sus propias normativas de cobertura; pero sin haber considerado los factores de riesgo del actor que lo determinan que no pueda someterse a una cirugía a corazón abierto. Dicha denegatoria realizada sin el debido y pormenorizado estudio de la situación clínica del solicitante -y sin evidencia científica que respalde dicha decisión- resulta infundada y por lo tanto arbitraria; incurriendo así el demandado en ilegitimidad manifiesta en su actuación; afectando los derechos constitucionales del amparista a su salud, vida y dignidad y calidad de vida (arts. 7, 44, 72, 82 y 332 de la Constitución; arts. 3, 22 y 25 de la Declaración Universal de Derechos Humanos; arts. 9, 11 y 12 del Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales más arts. 3 y 6 del Pacto Internacional de Derechos Civiles y Políticos - ratificados por la Ley No. 13.751-; arts. I y XI de la Declaración Americana de los Derechos y Deberes del Hombre; arts. 4 y 5 de la Convención Americana sobre Derechos Humanos - ratificada por el art. 15 de la Ley No. 15.737-; arts. 9 y 10 del Protocolo Adicional a la Convención Americana sobre Derechos Humanos en Materia de Derechos Económicos, Sociales y Culturales -ratificado por la Ley No. 16.519-; arts. 1º, 2º y 4º de la Ley No. 18.211; arts. 2º, 6º, 7º, 10 y 11 de la Ley No. 18.335). VIII) La conducta de las partes no amerita sanción procesal en la instancia (art.688 del C.C., art.261 del C.G.P.). Por los fundamentos dados, normas citadas, art. 197, 198 del C.G.P., el Tribunal integrado FALLA: Revócase la sentencia definitiva impugnada en la medida de su agravio acogiéndose la excepción opuesta por el M.S.P. de falta de legitimación pasiva, desestimándose la demanda a su respecto. Acógese la demanda contra el F.N.R. condenándoselo a financiar el dispositivo TAVI, cubriendo los materiales, procedimiento y todo gasto que sea necesario para su implantación (sala de hemo dinamia, internación, honorarios médicos, materiales y costos de implantación), incluyendo Balon Atlas Gold (BARD), en el plazo de 24 horas. Notifíquese a domicilio a las partes, cumplido devuélvase al tribunal a quo. Dr. Fernando Tovagliare Dr. Álvaro França Ministro Ministro Dra. Claudia Kelland Ministra Dra. Esc. Susana De Feo Secretaria Letrada.