Sentencia Definitiva N° 157/2023

SEF 157/2023 TRIBUNAL DE APELACIONES EN LO CIVIL DE 6º TURNO. Ministra redactora: Dra. Mónica Bórtoli Porro. Ministras firmantes: Dras. Martha Alves De Simas Grimón, Marta Gómez Haedo Alonso . Montevideo, 21 de junio de 2023. VISTOS: Para sentencia definitiva de segunda instancia, estos autos caratulados: “AA C/ MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA Y OTRO-AMPARO”. I.U.E 2-45041/2023 venidos a conocimiento de la Sala en mérito al recurso de apelación interpuesto, contra la sentencia definitiva de primera instancia N° 48/2023 de fecha 1 junio de 2023 (fojas 81 y ss.), dictada por la Sra. Jueza Letrada de Primera Instancia en lo Civil de 2º Turno, Dra. Jennifer Castillo Zamundio. RESULTANDO: 1. Por sentencia definitiva de primera instancia Nº 48/2023 (fojas 81 y ss.), cuya relación de antecedentes se comparte en general por ajustarse a las resultancias de autos , falló : a) acoger la excepción de falta de legitimación pasiva interpuesta por el FNR; b) amparar la demanda y, en su mérito, condenar al MSP a proporcionar a la actora, con plazo de 48 horas, el medicamento denominado AFLIBERCEPT y financiar su procedimiento de aplicación (inyección intravitrea, incluyendo block quirúrgico y honorarios médicos) de acuerdo a las indicaciones que formule su médico tratante, durante todo el tiempo que éste lo indique, bajo apercibimiento de imponer las sanciones pecuniarias previstas en el art. 9 literal C de la ley 16.011, todo, sin especial condena en el grado. 2. Contra la referida sentencia, la parte codemandada MSP (a fojas 96 y ss.) interpuso recurso de apelación e invocó como agravios: a) La atacada condenó al MSP a suministrar a la actora el medicamento requerido, cuando la Cartera Ministerial cumplió con los cometidos a su cargo. No se actuó con ilegitimidad manifiesta y, por tanto, se debió haber rechazado el accionamiento incoado. El amparo constituye una solución procesal de carácter excepcional. Por lo tanto, la ilegalidad debe ser notoria, en la medida que sólo frente a esa hipótesis, el legislador entendió pertinente que el conflicto pueda resolverse a través de un proceso celerísimo. De requerir mayor debate o prueba, debería necesariamente sustanciarse a través del juicio ordinario, máxima garantía para todas las partes litigantes. Se desconoció lo edictado por el art. 44 de la Carta, por cuanto allí se establecen dos obligaciones a la Cartera Ministerial: i) la primera de índole normatizadora, en la medida que le encomienda “legislar en todas las cuestiones relacionadas con la salud” y ii) otra, de carácter asistencial, que le obliga a proporcionar “gratuitamente los medios de prevención y de asistencia...a los indigentes o carentes de recursos suficientes...”. En cumplimiento de lo anterior, el Poder Legislativo, a través del art. 264 de la Ley N° 17.930 de 19/12/2005 creó el SNIS. Por su parte, por Ley N° 18.211 de 05/12/2007, se reguló e instrumentó dicho Sistema, sobre la base de principios rectores, tales como “cobertura universal, accesibilidad y sustentabilidad de los servicios de salud”, “equidad, continuidad y oportunidad de las prestaciones”; “solidaridad en el financiamiento general”; “eficacia y eficiencia en términos económicos y sociales” y “sustentabilidad en la asignación de recursos para la atención integral de salud”. El art. 45 de dicha norma dispuso el procedimiento de inclusión de las prestaciones médicas comprendidas. De esta forma se atribuyó al MSP la competencia para determinar las prestaciones médicas que los prestadores de salud y el FNR deben proporcionar a sus usuarios, lo que se hizo efectivo a través del dictado de diversos actos administrativos, entre ellos el Decreto N° 265/006 de 7/8/2006 que aprobó el FTM, entendido éste como el “conjunto de prestaciones de cobertura farmacológica, reuniendo los medicamentos necesarios para atender las indicaciones terapéuticas de los pacientes de las Instituciones y Servicios de Salud...”. Del art. 10 de la referida disposición se desprende asimismo que las instituciones médicas “podrán brindar a sus pacientes, en forma excepcional o general a su criterio, medicamentos no previstos en los Anexos, siempre que se encuentren debidamente registrados o autorizados ante el Ministerio de Salud Pública...”. De allí es posible concluir que el Poder Ejecutivo aprobó un listado de productos prioritarios para la salud, los que todos los prestadores de salud se encuentran obligados a suministrar, extremo que no inhibe al establecimiento de regímenes más beneficiosos para los pacientes, en función de las recomendaciones de cada médico tratante. Por otro lado el Decreto N° 465/008 de 03/10/2008 aprobó los “Programas Integrales de Prestaciones” y el “Catálogo de Prestaciones”, encomendando al MSP su actualización periódica “de acuerdo a la evidencia científica, la realidad demográfica y epidemiológica de la población, así como el estudio de costos”, debiéndose tomar en cuenta para ello “la existencia de economías derivadas de mejoras en la eficiencia del Sistema, de la incorporación de nuevos usuarios a los padrones de prestadores y de la sustentabilidad del Sector Salud, de acuerdo a la realidad del país...”. La Ley N° 18.211 (artículo 3 literal C) establece un régimen de asistencia universal, en el cual el usuario puede elegir libremente entre el prestador público o cualquiera de los privados. Es precisamente ASSE el prestador estatal, organizado como servicio descentralizado a partir del dictado de la Ley N°18.161. En virtud de todo lo expuesto es posible concluir que el Estado ha dado pleno cumplimiento a lo dispuesto en el art. 44 de la Constitución en la medida en que: i) Dictó el marco normativo que asegura a los prestadores de salud y al elenco de prestaciones médicas determinadas por el Poder Ejecutivo; ii) Inició diversos procesos de actualización del PIAS y del FTM, pudiendo citarse entre otras las recientes Ordenanzas Ministeriales N° 277 de 19/03/2019, 413 de 12/4/2019, 577 de 22/5/2019, 685 de 05/06/2019, 876 de 19/7/2019, 1003 de 15/8/2019, 1257 de 3/10/2019, 1543 de 19/11/2019, 1706 de 27/12/2019, 172 de 02/2/2020, 173 de 28/2/2020, 1938 de 28/12/2021, 1304 de 20/9/2022 y los Decretos 196/2021 de 23/6/2021 y 360/021 de 28/10/2021, así como los convenios para garantizar el acceso a Spinraza. iii) Estableció un régimen de financiación solidario, garantizando a toda persona la posibilidad de acceder a un prestador privado; iv) Creó un prestador de salud público (ASSE) encargado de proporcionar asistencia a quienes carecen de recursos suficientes para acceder a uno privado. Por lo tanto, habiéndose cumplido los cometidos asignados por el constituyente y garantizado el derecho a la salud, no puede concluirse que haya existido ilegitimidad manifiesta (como lo hizo la impugnada) y mucho menos que la misma revista el carácter de “manifiesta”. b) La prestación reclamada no se encuentra incorporada en el FTM para la patología de la reclamante. Por tanto, no debió imputarse ilegalidad alguna al Estado. En efecto, el art. 7 inciso 2 de la ley 18.335 limita el derecho de acceso a los medicamentos “debidamente autorizados por el Ministerio de Salud Pública e incluidos por éste en el formulario terapéutico de medicamentos”. A idéntica solución se arriba en función de lo dispuesto en los artículos 6, 45 y 46 de la ley 18.211. El MSP tiene a su cargo la emisión de decisiones generales que contemplen el principio de igualdad, careciendo de atribuciones como órgano dispensador de medicamentos. Mucho menos, para hacerlo en beneficio de un sujeto en particular (como se dispuso en la presente causa), en la medida que en el ámbito estatal, el régimen asistencial ha sido encomendado directamente a ASSE. La Cartera Ministerial no cuenta con atribuciones para suministrar directamente medicamentos a la población, encontrándose sometido al principio de especialidad. Vulneraría la norma si se procediera conforme lo dispone el fallo impugnado, pues excedería el alcance de los poderes que le fueron conferidos legalmente. Todo lo anterior, es sin perjuicio de que los prestadores integrales de salud, en el marco del relacionamiento contractual que les une con sus usuarios, no tienen impedimentos normativos para adquirir el fármaco que sus profesionales prescriben, conforme dispone el art 10 del Decreto 265/006, solución más adecuada además en la medida en que es el propio prestador quien debe de hacerse responsable de sus propias actuaciones técnicas frente a sus afiliados. Se desconoció, además, que el MSP, por sí, carece de potestades para definir la inclusión de medicamentos al FTM, soslayándose lo que edicta el art. 462 de la Ley N° 19.335 en la redacción dada por el art. 299 de la Ley N° 20.075. Se omitió considerar que siendo los recursos presupuestales escasos y la variedad de medicamentos en plaza (y en el mundo) amplísima, el Estado tiene la necesidad de priorizar y racionalizar, de forma de garantizar la sustentabilidad, principio rector del SNIS, como declara expresamente el art. 3 literal l de la Ley N° 18.211 y se reafirma en diversos pasajes de la norma legislativa citada (arts 4 literal e y 7, etc.). El incremento sostenido de reclamos judiciales a través de la vía del amparo, evidencia una posible violación al principio de separación de poderes, en la medida que dicho cúmulo de acciones tiene un impacto sensible sobre las previsiones anuales correspondientes al SNIS. La condena genera un régimen más beneficioso para el actor, en relación al resto de los usuarios, cuya situación se rige por el marco legal del SNIS. El Estado no ha incurrido en omisión alguna, ya que garantiza un catálogo de prestaciones médicas, definido en base a criterios técnicos y a los principios previstos en la Ley N° 18.211. Se actualiza el FTM con asiduidad, por parte del Poder Ejecutivo-MSP. El proceso de actualización no es caprichoso ni arbitrario, sino fundado en las pautas técnicas previstas en la normativa. Pide se revoque la recurrida y desestime la demanda impetrada en autos en todos sus términos. 3. El FNR evacúa el traslado del recurso de apelación interpuesto por el MSP a fojas 106 y ss. , abogando por la confirmatoria a su respecto. 4. Franqueado el recurso de apelación , se recibieron las actuaciones en la Sala el 16 de junio de 2023, disponiéndose su estudio en acuerdo, conforme dispone el artículo 10 inciso tercero de la Ley Nº 16.011, acordándose el dictado del presente dispositivo. CONSIDERANDO: 1. La Sala, con el número de voluntades requerido en la ley (artículo 61 de la LOT), habrá de confirmar la decisión de primera instancia. 2. El caso de autos. En el caso, a fojas 38 y siguientes, la actora (de 51 años al momento de incoar la demanda) promovió acción de amparo contra el MSP y el FNR en mérito a que padece DEGENERACIÓN MACULAR EXUDATIVA, tal como surge del informe médico realizado por el Dr. Pedro Echagüe y de la historia clínica que se acompaña. Como antecedentes, padece miopía elevada desde su infancia y padeció membrana neovascular miópica de ojo izquierdo para la cual recibió tratamiento con BEVACIZUMAB. Surge de los estudios que en papila miópica relación copa/disco 0,5 con atrofia peripapilar y rn mácula, disminución del brillo macular. En ojo izquierdo sucede lo mismo, agregándose alteración pigmentaria en sector foveal. En ese escenario presentó disminución de agudeza visual de ojo derecho e izquierdo con metamorfopsia, constatándose en tomografía de coherencia óptica degeneración macular húmeda, por lo que se indica realizar inyecciones intravitreas con AFLIBERCEPT. Con mucho esfuerzo comenzó el tratamiento y le aplicaron 5 inyectables, logrando llevar la agudeza visual de 20/80 a 20/30. En virtud de los múltiples episodios de actividad con compromiso visual severo del jo derecho, que es el que tiene mejor potencial de visión, debe continuar con el tratamiento en forma urgente, debiendo seguir el tratamiento en régimen de “trato y extiendo”. Lamentablemente no puede continuar el tratamiento en forma privada y de no realizarse el mismo, la enfermedad que padece podrá llevarle a la ceguera. En virtud de lo ya manifestado y por el hecho de que ni el medicamento ni su procedimiento de aplicación están incluidos en el PIAS ni en el FTM y ante la imposibilidad de pagarlo, presentó ante el MSP y FNR sendas solicitudes del medicamento mencionado, habiendo el MSP contestado en forma negativa. Requiriendo el fármaco AFLIBERCEPT en forma urgente es que promueve la presente. Alcanza con leer la bibliografía nacional e internacional para advertir que la indicación efectuada es la correcta para su caso. La utilización del medicamento, pese a estar indicada en casos específicos, se encuentra obstaculizada por una razón de índole económica: su alto costo. El fármaco AFLIBERCEPT se comercializa en nuestro país por el laboratorio BAYER por así el MSP lo autorizó y se aplica a través de inyecciones intravitreas que deben realizarse en block quirúrgico. El precio de una ampolla de AFLIBERCEPT asciende aproximadamente a $ 38.000 por dosis unitaria y U$S 400 por cada aplicación (inyección intravitrea, block quirúrgico y honorarios de los médicos). Trabaja como dependiente, percibiendo $ 33.106 mensuales, incluyendo nocturnidad y horas extras. Su esposo también trabaja como dependiente, percibiendo $ 75.992. Viven en un apartamento arrendado. Lamentablemente no se encuentra en condiciones económicas de costear el medicamento en forma privada. No detenta bienes ni ahorros de los que eventualmente desprenderse para hacer frente al tratamiento que necesita. Surge de autos que el MSP ha suministrado el fármaco pretendido sin orden judicial. Se vulnera abiertamente el principio de igualdad. Resulta incomprensible que se sostenga que tratar en forma desigual a los pacientes que presentan la misma enfermedad y requieren el mismo tratamiento no implica una vulneración a lo edictado en el art. 8 de la Carta Magna. Se está frente a un sistema solidario en donde todos los ciudadanos aportamos para cubrir los medicamentos y procedimientos que algunos van a necesitar. El aporte es proporcional a la cantidad de beneficiarios, con independencia del número de actos médicos realizados: esto es, todos pagan y unos pocos son los que requieren de la prestación de medicina altamente especializada. El FNR está integrado por el aporte de todos los ciudadanos amparados al SNIS, incluyendo el aporte de la accionante, quien, dentro de sus impuestos, aporta para la financiación del FNR. El sistema debería cubrir el fármaco (disponible y registrado ante el MSP) requerido por la actora, la que ha cumplido con sus aportes al sistema así como todos los amparados al mismo. En caso contrario se estaría violando el principio de igualdad constitucionalmente consagrado y reiterado en el art. 2 de la Ley N°18.335. Por lo tanto, tanto el MSP como el FNR que mantiene autonomía administrativa a efectos de lo dispuesto en la Ley N°16.343, están legitimados pasivamente en el presente accionamiento por formar parte del sistema de salud y ser los encargados de determinar qué medicamentos se financiarán bajo la órbita del FNR. Teniendo en cuenta lo dispuesto en el inciso 2 del art. 44 de la Carta y en una interpretación del mismo que se compadezca con el principio Pro Homine, el Estado no puede desconocer la norma superior, donde no es posible legislar limitando lo allí consagrado. En caso de que así fuera, como ocurre en la situación de obrados, corresponde el declarar su inaplicabilidad al caso concreto. El art. 44 de la Carta Magna consagra la protección irrestricta del derecho a la salud de todos los habitantes de la República y el correlativo deber del Estado respecto a los indigentes y carentes de recursos suficientes. Esta protección impide que el Estado a través de sus políticas restrinja u obstaculice el acceso a los medicamentos que los especialistas prescriben para cada caso en concreto. No se busca el diseño de políticas de salud sino la efectiva tutela a que alude el art. 44 de la Constitución. Fue el MSP el que en diciembre de 2015 creó un procedimiento administrativo abreviado a efectos de que los pacientes pudieran solicitar, obteniendo una rápida respuesta de la Cartera Ministerial, los fármacos y/o procedimientos de alto costo requeridos pero que no se encontraran incluidos en el FTM o en el PIAS, de modo tal que se buscó atender el caso concreto, estudiarlo en la órbita ministerial con sus asesores, a través de la creación de una Comisión Técnica Mixta. Lamentablemente, y sin que exista justificación o motivación del acto, el MSP, por resolución 1183/2018 decidió revocar la ordenanza N° 692/2016, dejando así de existir el procedimiento abreviado mediante el cual muchísimos pacientes habían logrado obtener su tratamiento directamente por el MSP, evitando así judicializar su caso. Como corolario, las situaciones son las siguientes: los pacientes que hasta diciembre de 2018 requirieron procedimientos o fármacos no incluidos dentro del PIAS, podían recurrir al MSP, tramitar el procedimiento abreviado y, en un plazo de 20 días, tras el estudio del caso por parte de la Comisión Técnica Asesora y especialistas, obtener el dispositivo requerido, procedimiento o medicamento que no contaba con cobertura. Si el paciente requirió, como el caso de autos, una prestación luego de la sanción de la ordenanza nº 1183/2018 y revocatoria de la 692/2016, no cuenta con la posibilidad de que el MSP estudie su caso y la procedencia de la técnica indicada. Todo ello genera desigualdad en el trato de los pacientes y en las posibilidades de que los mismos accedan desigualmente a las prestaciones. La decisión del MSP de revocar el procedimiento abreviado y la omisión de ambos demandados de suministrar este medicamento no hace otra cosa que colocar al paciente en la necesidad de recurrir a la acción de amparo como último bastión para la protección de sus derechos. El MSP ha otorgado el medicamento requerido a otras personas a través del procedimiento abreviado, evitando así el judicializar su solicitud. Se conculca el derecho a la protección de la vida, la salud y la dignidad humana protegidos por los artículos 7, 8, 44 y 72 de la Constitución Nacional y por normas de fuente internacional ratificadas por el Estado. Para preservar su derecho a la vida y a la salud y a recibir tratamiento médico para paliar su dolencia es que debe suministrársele el fármaco pretendido. Se encuentra en estado de recibir la medicación. El mero transcurso del tiempo sin recibir el tratamiento adecuado conspira contra las posibilidades de una sobrevida digna e incluso contra las mismas posibilidades de tratamiento. El MSP está legitimado pasivamente por no cumplir con el deber constitucional establecido en el art. 44 de proporcionar gratuitamente los medios de previsión y asistencia a quien no cuenta con recursos suficientes para obtenerlos, conculcando de esta manera el derecho a la protección de la salud establecido en la Constitución y en los tratados internacionales suscritos por el país. Compete a la CHA que administra al FNR determinar los medicamentos que se incluyen bajo la cobertura de dicha institución. Por lo tanto, el FNR participa, junto al MSP de la responsabilidad de definir e instrumentar las políticas en materia de salud en los diversos niveles de atención. Sin perjuicio de las estructuras administrativas y organizativas creadas para la optimización de los recursos, lo que cierto es que estas instituciones son, trabajando en forma conjunta y coordinada, las encargadas de dar respuesta a la población ante situaciones de extrema gravedad, como la de autos. En cuanto a la ilegitimidad manifiesta en el accionar de los órganos públicos se constata cuando los actos, hechos u omisiones sean contrarios a una regla de derecho o se incurra en una desviación de poder. En el caso de autos existe un actuar manifiestamente ilegítimo por acto y por omisión. Por acto, al negarle el suministro del único medicamento pasible de mejorar su calidad de vida en flagrante violación al art. 44 de la Constitución. Es al MSP a quien le corresponde instrumentar las políticas de salud. En consecuencia y porque así lo determina la Ley N° 16.343 es el FNR (organismo con una situación financiera saludable, de acuerdo a lo que emerge de su página web) el que debe de financiar las técnicas, medicamentos de alto costo y procedimientos de medicina altamente especializada. En el caso concreto, la Acción de Amparo que se impetra es el único medio idóneo para evitar la lesión del derecho a la salud y a la vida del actor. Dada la naturaleza de la enfermedad que cursa y del hecho evidente de que el simple transcurso del tiempo puede resultar un agravamiento sustancial de su condición de salud, los procedimientos ordinarios, ya fueren jurisdiccionales como en vía administrativa, no resultan idóneos para obtener el resultado pretendido. El codemandado FNR (a fojas 61 y ss.) opuso excepción de falta de legitimación pasiva y contestó la demanda, solicitando su desestimatoria. La parte codemandada, el MSP (a fojas 70 y s.s) contestó la demanda incoada. Peticionó el rechazo de la misma. 3. Análisis de agravios. Debe precisarse liminarmente: no mediaron agravios respecto del amparo de la excepción de falta de legitimación del Fondo Nacional de Recursos, por lo que la decisión en tal aspecto devino firme. Presupuestos de la acción de amparo. La acción de amparo, regulada por la Ley Nº 16.011, establece un procedimiento sumarísimo que se otorga a cualquier persona, física o jurídica, pública o privada, contra todo acto, hecho u omisión de las autoridades estatales o paraestatales, así como de particulares, que en forma actual o inminente, lesione, restrinja, altere o amenace, con ilegitimidad manifiesta, cualquiera de sus derechos y libertades reconocidos expresa o implícitamente por la Constitución. Solo procede cuando no existen otros medios jurídicos o administrativos que permitan obtener el mismo resultado perseguido o de existir, fueren claramente ineficaces para la protección del derecho, tal como dispone el artículo 2º de la norma. Los extremos reseñados se deben dar en una relación de complementariedad. Como expresa el Dr. Luis Alberto Viera: "…para que corresponda el amparo, deben concurrir todos ellos, en una estructura conceptual por la que no se entiende uno sin los otros (cf. aut. cit. en "La ley de Amparo"). Sobre estas bases y en las coordenadas del caso concreto, se analizarán los agravios interpuestos por el Ministerio de Salud Pública. La Cartera de Estado sostiene no haber incurrido en ilegitimidad manifiesta, por cuanto en el proceso de actualización e incorporación de medicamentos en el FTM, el Aflibercept no fue incorporado. Y bien, ello era razón demás para que presentada solicitud administrativa ante el Ministerio de Salud Pública, se examinara la situación de la actora desde el punto de vista científico. Lejos de ello, presentada la solicitud (fojas 23), no se incorporó en autos actuación alguna de la Cartera de Estado. Se advierte entonces un proceder displicente y manifiestamente ilegítimo, ya que al serle solicitado el medicamento en vía administrativa, no consta siquiera que la misma fuera atendida. Por el contrario y a la luz del documento incorporado a fojas 37, por Resolución N° 864/2018, al ser solicitado en vía administrativa el medicamento por un usuario del CASMU, Sr. Carlos Alberto Rehermann Catta , el Ministerio de Salud Pública con el asesoramiento de la Comisión Técnica Asesora, hizo lugar a la petición. Si bien en aquel momento se encontraba vigente la Ordenanza Ministerial Nº 692/2016, la situación fáctica es similar: existió petición administrativa sin que en el caso del actor en los presentes conste que la misma fue examinada, violándose así el principio de igualdad previsto en el artículo 8º de la Constitución de la República, razón que bastaría para hacer lugar a la pretensión de amparo. Promovida la pretensión en vía jurisdiccional, la Cartera de Estado no controvirtió el diagnóstico, la indicación del medicamento y la insuficiencia de recursos para afrontar el tratamiento por su alto precio, aspectos estos últimos que surgen de los recaudos de fojas 27 a 36. Tal como surge de lo informado (fojas 58 a 60 ) , el medicamento se encuentra registrado y está indicado para el tratamiento de: "degeneración macular asociada a la edad neovascular; alteración visual debida al edema macular secundario a la oclusión de la vena de la retina (oclusión de la rama de la vena ORVR) u oclusión de la vena central de la retina (OVCR); alteración visual debida al edema macular diabético (EMD); alteración visual debida a la neovascularización coroidea miópica (NVC miópica)". El Laboratorio Bayer viene solicitando la incorporación del medicamento al FTM desde el año 2014, recibiendo respuesta negativa en siete oportunidades y desde el año 2020, 2021 y 2022 se encuentran en trámite nuevas solicitudes, tal como emerge de lo informado a fojas 59 a 60. Obsérvese que la indicación del fármaco ut-supra descripta, coincide con el estadio de enfermedad de la promotora, tal como surge del informe de su médico, Dr. Pedro Echague a fojas 2 y declaraciones de dicho profesional en audiencia de fecha 1 de junio de 2023, con su respectivo registro en sistema audire (fojas 80 vta.). El mencionado profesional tal como lo consignó la sentenciante de primera instancia en la hostilizada ( fojas 89 ) , señaló que padece degeneración macular exudativa en ojo derecho con múltiples episodios de actividad con compromiso visual severo que es el ojo con mayor potencial de visión que de no continuar va a llevar a la ceguera total del paciente, se propone realizar tratamiento con aflibercept en régimen de trato y extiéndelo con el fin de detener la enfermedad y mantener la visión. La paciente recibió el tratamiento presentando buena evolución. Es una enfermedad activa que requiere medicación continua, se respalda la indicación con estudios nacionales e internacionales, se obtiene con este tratamiento la recuperación visual del paciente y por otro lado la no progresión con pérdida severa que puede llevar a la invalidez visual, entonces el tratamiento se hace para recuperar la visión y para darle estabilidad. No hay otra opción terapéutica capaz de obtener el mismo resultado, de no realizarse el tratamiento la perdida de visión es irreversible, por lo que es necesario su realización lo antes posible a efectos de evitar dicho daño. Se trata de un tratamiento que cuenta con evidencia científica habiendo sido aprobada por la FDA y la Comunidad Económica Europea, ( fojas 25 a 26) , desconociéndose razones científicas de su no inclusión en el FTM. Y bien, de la prueba incorporada surge entonces la necesariedad y urgencia del medicamento peticionado y del procedimiento a los efectos de su aplicación. Si bien la Sala comparte con la impugnante que el derecho a la salud previsto constitucionalmente en los artículos 44 y 72 de la Constitución de la República no implica el derecho a obtener de la Cartera de Estado un medicamento o un procedimiento técnico determinado y que la obligación primordial del Ministerio de Salud Pública es la de atender el interés general, no puede soslayarse que como expresa Lorenzetti, el derecho a la salud posee dos aspectos: por un lado, como un "bien jurídico privado que integra la esfera íntima del sujeto" y el segundo aspecto es el mal llamado "derecho a la salud", ya que en realidad se trata de un derecho a prestaciones de salud que, a diferencia del anterior, es una pretensión positiva contra el Estado o aquellos a quienes éste ha encomendado el cumplimiento" (cf. aut. cit. en "Responsabilidad Civil de los Médicos", T. I). En este sentido, el artículo 4º de la Ley Nº 18.211 expresa que el Sistema Nacional Integrado de Salud tiene entre otros objetivos, el "implementar un modelo de atención integral basado en una estrategia sanitaria común, políticas de salud articuladas, programas integrales y acciones de promoción, protección, diagnóstico precoz, tratamiento oportuno, recuperación y rehabilitación de la salud de sus usuarios, incluyendo cuidados paliativos". Es en referencia a este aspecto que la petición formulada por el actor debió merecer de la Secretaría de Estado, el análisis científico correspondiente. Por todo lo expresado, el actuar del MSP es manifiestamente ilegítimo, la inminencia del daño a acontecer ha quedado acreditado, así como el carácter residual del accionamiento. La conclusión precedente, ninguna intromisión implica a las competencias de otros poderes del Estado, ni mucho menos vulnera el principio de separación de poderes. Al respecto, el Tribunal de Apelaciones en lo Civil de 1º Turno ha expresado: “….cuando un juez dispone una medida cautelar de amparo que consiste en ordenar al Estado que haga o deje de hacer algo para proteger un derecho fundamental afectado a una persona en particular, no interfiere indebidamente en la esfera de otro sistema orgánico, no está vulnerando el principio de separación de poderes ni sustituyendo a la Administración en el diseño e implementación de políticas públicas. Simplemente ejerce su función jurisdiccional para resolver un conflicto individual y concreto….”, (Cf. T.A.C. 1º Sent. 203/2014). En suma, no cabe sino colegir en la solución anunciada. 4. No existe mérito para imponer sanciones procesales en el grado (artículos 261 y 56 del CGP). Por lo expuesto, el Tribunal, FALLA: Confírmase la sentencia de primera instancia, sin especial condenación. Notifíquese a las partes y oportunamente devuélvase a la Sede de origen. Mónica Bórtoli Porro Ministra Marta Gomez Haedo Alonso Ministra Martha Alves De Simas Grimón Ministra Esc. Jacqueline Chico Salgado Secretaria