Sentencia Definitiva N° 83/2022

VISTOS: Para sentencia definitiva de primera instancia en autos caratulados “AAA c/ Ministerio de Salud Pública y otro –Acción de amparo-” I.U.E. 2-53830/2022: RESULTANDO: I. A fojas 307 y ss comparece AAA, iniciando acción de amparo contra el Ministerio de Salud Pública y Fondo Nacional de Recursos.- II. En síntesis expresa la accionante que fue diagnosticada con un cáncer de riñón a células claras. Se inició tratamiento diversos fármacos, debutando con un secundarismo pulmonar múltiple, constatándose actualmente progresión, siendo necesario rotar la medicación, habiéndosele indicado el medicamento NIVOLUMAB, como único tratamiento para su situación que le permitiría mejorar su enfermedad. Se apoya en la omisión en el cumplimiento de su deber del MSP por la ausencia de registro. Reseña jurisprudencia que admite el amparo, pese a no estar registrado en el país. Tiene carencia de medios económicos para solventar el tratamiento. La negativa de financiar el tratamiento, conforma un acto manifiestamente ilegítimo que vulnera su derecho a la salud y vida.- III. Por auto 2505/22 se citó a las partes a audiencia de estilo, emplazándose a estar a derecho. La parte demandada MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA alega la improcedencia de la acción de amparo, ya que ha cumplido cabalmente con lo preceptuado en la Constitución de la República, Leyes y Decretos, que regulan su funcionamiento. El Ministerio no tiene competencia, ni obligación de suministrar directamente medicamentos a la población, ni ha sido omisa en la actualización del FTM. El medicamento no está registrado en el país, por lo que de otorgarlo se incumpliría la legislación vigente en materia de medicamentos. No hay ningún acto, hecho u omisión de su parte. La Ley No. 19.355 tiene prohibición legal de otorgar un fármaco cuyo uso no está registrado. No hay actuación ilegítima, sino dentro de sus competencias. A su turno, el FONDO NACIONAL DE RECURSOS, sostuvo que su conducta es ajustada a derecho adecuándose a los principios que regulan la cobertura financiera de medicamentos. El tratamiento con el fármaco solicitado no está incluido en el FTM, por lo que no hay ilegitimidad manifiesta ya que, al ser persona jurídica, sus facultades están expresamente determinadas en la Ley, siendo que sólo puede financiar la cobertura de medicamentos incorporados en el FTM y para la patología que se consideró adecuada, por lo que habría falta de legitimación pasiva. Incluso el medicamento siquiera está registrado en el país.- IV. Habiéndose fijado el objeto del proceso y la prueba, se procedió al diligenciamiento de los medios probatorios y se difirió el pronunciamiento de la sentencia y sus fundamentos por la complejidad de la causa litigandi, convocándose a las partes a la audiencia de lectura de sentencia para el día de la fecha (arts. 203 y 343.7 C.G.P.).- CONSIDERANDO: 1- Que a juicio de este sentenciante corresponde, y así se dispondrá, desestimar la acción impetrada, conforme a los fundamentos que se examinarán en los apartados siguientes.- 2- El amparo es un medio procesal que tiene por objeto velar por el cumplimiento de los derechos y garantías constitucionales (ESCOBAR FORNOS, Iván El amparo, Temis, Santa Fe de Bogotá, 1990, pág. 35). En rigor, se trata de evitar la consumación irreparable del acto reclamado objeto esencial de la acción de amparo, que consiste en la restitución del quejoso en el pleno goce de la garantía individual violada (FERRER MAC-GREGOR, Eduardo La Acción Constitucional de Amparo en México y España 2ª edición Porrúa, México, 2000, pág. 388).- 3- Como es natural, corresponde examinar la admisibilidad jurídica del proceso de amparo en los obrados. Siguiendo mayoritariamente las consideraciones que acertadamente estableciera VIERA, sucintamente se dirá que el accionamiento no procede en virtud de no reunirse todos los elementos objetivos y subjetivos requeridos por la disposición legal.- 4- Al respecto, el acto procesal impetrado, no supera el control de fundabilidad, esto es la valoración del fundamento de la pretensión por lo que se dirá. En efecto, el elemento más relevante del amparo, es la existencia de una ilegitimidad manifiesta en la conducta del agente, la que debe resultar clara, evidente, inequívoca, grosera, lo que prácticamente se probará de inmediato “in continenti” (VIERA, Luis Alberto Ley de amparo, Ediciones Idea, Montevideo, 1993, pág 17), extremo no cumplido dado que el medicamento NIVOLUMAB no está registrado en nuestro país.- 5- Antes que nada, considero que está acreditada la necesidad imperiosa de la actora en el suministro de la medicación peticionada, conforme lo informado por el Dr. RAGGIO (fojas 296), su declaración como testigo (Pista 2 audiencia del 11 de octubre de 2022), así como no contradicción a la indicación médica por parte de los co-demandados.- 6- La quaestio facti sometida a decisión, puede encasillarse en el concepto de hard case (HART, Herbert L. A. El concepto de derecho, Abeledo-Perrot, Buenos Aires, 1998, págs. 91 y 164), ya que el derecho a la salud de la actora, encuentra la muralla de la ausencia de habilitación para otorgar la medicina. La falta actual de registro del medicamento, es una barrera que imposibilita a los prestadores directos de salud a financiar su costo y entrega, caso contrario, estarían sujetos a sanciones por parte del MSP.- 7- Con meridiana claridad CASSINELLI MUÑÓZ, enseña que la salud debe ser considerada como un derecho humano inherente a su personalidad, en cuyo caso el derecho a la salud supone un sujeto titular de la obligación correlativa, que puede ser el Estado u otro sujeto (CASSINELLI MUÑÓZ, Horacio Derecho constitucional y administrativo, La Ley, Montevideo, 2010, pág. 875).- 8- Como hemos dicho, el punto medular para resolver la litis, estriba en considerar, si existe un derecho subjetivo de la actora frente al Estado en sentido amplio.- 9- No es una novedad que el derecho a la salud es un derecho fundamental de segunda generación. Así lo establece la Declaración Americana de los Derechos y Deberes del Hombre en sus arts. I, VII, XVI y, en especial, el art. X1 al establecer que "toda persona tiene derecho a que su salud sea preservada por medidas sanitarias y sociales, relativas a la alimentación, el vestido, la vivienda y la asistencia médica, correspondientes al nivel que permitan los recursos públicos y los de la comunidad". Por su lado, Declaración Universal de los Derechos de los Derechos Humanos de las Naciones Unidad de 10 de diciembre de 1948 en su artículo 25 num. 1 se reconoce el derecho a la salud en los siguientes términos “Toda persona tiene derecho a un nivel de vida adecuado que le asegure, así como a su familia, la salud y el bienestar, y en especial la alimentación, el vestido, la vivienda, la asistencia médica y los servicios sociales necesarios”. Igualmente, la Convención Americana sobre Derechos Humanos, consagra el derecho a la salud a través del reconocimiento del derecho que tiene toda persona para que se respete su vida (art. 4°). Lo mismo el Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales, se refiere al derecho a la vida en sus arts. 9°, 10, 11 y 12. Éste último establece que los Estados "reconocen el derecho de toda persona al disfrute del más alto nivel posible de salud física y mental".- 10 Actualmente en razón de la orientación que los derechos fundamentales tienen hacia la protección del individuo (Schutz des Einzelwesen), debe partirse de la base de que los derechos fundamentales representan derechos subjetivos (subjektive Recht), extremo que determina su efectiva obtención (Durchsetzbarkeit) a través del mandamiento de optimización (Optimierungsgebots) (BOROWSKI, Martin Grundrechte als Prinzipien 2º Auflage, Nomos, Baden-Baden, 2007, págs. 299 y 300).- 11- Desde otra perspectiva, se sostiene que la obligación positiva del Estado de prestar asistencia médica en base al principio de Solidaridad Social, más que un derecho subjetivo del ciudadano hay un deber objetivo del Estado de organizar los servicios públicos para su cumplimiento (DUGUIT, Léon Traité de droit constitutionnel. Tome 3 2e éd La théorie générale de l´état Fontemoing, Paris, 1923, § 95 págs. 630 y 632).- 12- Más aún, de estas consideraciones se intuye que los derechos fundamentales cumplen una función de protección (Schutzfunktion), catalogándose originalmente como derechos de defensa (Abwehrrecthe) al invocar la intervención del poder público en caso de su afectación cualquiera fuere su causa (EGLI, Patricia Drittwirkung von Grundrechten, Schulthess, Zürich, 2002, págs. 283 y ss, tambien vid SUELMANN, Heinz-Gerd Die Horinzontalwirkung des Arts. 3 II GG Nomos, Baden-Baden, 1994, págs. 62 y ss).- 13- Lo anterior no contradice la circunstancia que los derechos fundamentales se consideran derechos subjetivos, aspecto que configura una de las manifestaciones a través de la cual se expresa la función de dichos derechos (GUARIGLIA, Carlos E. El conflicto entre los derechos fundamentales Amalio Fernández, Montevideo, 2007, pág. 93).- 14- De la mano con lo referido, se comprende el carácter obligatorio y directamente aplicable debido a la naturaleza jurídica sobre-positiva (naturrechliche überpositive), es decir su consagración con un rango supra- legal de los derechos fundamentales que determina la sumisión incondicionada de los poderes públicos a los efectos jurídicos de ellos derivan y muy particularmente a su contenido esencial (Wesensgehalt) (GEIGER, Willi Grundrechte und Rechsprechung Pustet, München, 1959, págs. 22 y 24). En doctrina LEISNER ha sido el principal defensor de la eficacia directa de los derechos fundamentales frente al Estado y particulares dado que se trata de normas fundamentales (Fundamentalnormen) cuya determinación del contenido (Inhaltsbestimmung) por parte del juez, tiende a proteger la dignidad del hombre (Menschenwürde) que resulta inalienable (Unveräußerlichkeit) e inviolable (Unverlezlichkeit) (LEISNER, Walter Grundrechte und Privatrecht, C.H. Beck, München, 1960, págs. 139, 140 y 285 y ss).- 15- Corresponde traer a colación, que el deber de prestación (Leistungspflichten) como integrante del principio del Estado Social (Sozialstaatsprinzip) conlleva una ayuda social (Sozialhilfe), un deber de cuidado (Fürsorgepflicht) para los necesitados (HESSE, Konrad Grundzüge des Verfassungsrechts der Bundesrepublik Deutschland, 20 Auflage, C.F. Müller, Heidelberg, 1999, págs. 91 y 94).- 16- En lo que ahora nos interesa, los derechos sociales prestacionales tienen como finalidad garantizar una protección mínima (Schutzminimum), vale decir, un estándar mínimo (Mindeststandard) en el goce de los derechos fundamentales (UNRUH, Peter Zur Dogmatik der grundrechtlichen Schutzpflichten, Duncker & Humblot, Berlin, 1996, pág. 83).- 17- Aquí cobra relevancia el hecho que la “justiciabilidad” (Justiziabilität), es decir, la materialidad concreta (materielle Konkretheit), o lo que es lo mismo, la efectividad (Effektivität) de los derechos sociales (sozialen Grundrechte), es relativa, porque también depende de factores económicos (wirtschaftliche Faktoren), en concreto, que haya un necesitado (bedürftig) (BENZ, Christian E. Die Kodifikation der Sozialrechte, Schulthess, Zürich, 1973, págs. 185 y 188).- 18- De este modo, cuanto acaba de exponerse permite comprender que si bien los derechos fundamentales en su sentido material a pesar de ser derechos subjetivos principales, pueden ser limitados, no obstante no se restringen eficazmente cuando no se respeta el principio de proporcionalidad (Verhältnismäßigkeit) en sentido amplio, en su variante de la interdicción del exceso (Übermäßverbots). La estructura del derecho fundamental impone un ámbito de protección que exige que la intensidad o gravedad de la intervención no sea considerable (gerinsgte Beeinträctingungsintensität), sino en lo mínimo posible (BOROWSKI, Martin Grundrechte als Prinzipien cit…págs. 182 y 189 y ss).- 19- Aborda con profundidad el tema ALEXY cuando enseña que las restricciones que son acordes con el principio de proporcionalidad no vulneran la garantía del contenido esencial aun cuando en el caso particular no dejen nada del derecho fundamental (ALEXY, Robert Teoría de los derechos fundamentales 2ª edición, Centro de Estudios Constitucionales, Madrid, 1993, pág. 288). De este modo, parece ser acorde con el principio de proporcionalidad en sentido estricto o ponderación, una restricción del derecho, cuando aún no hay una valoración que permita el registro del medicamento en el país.- 20- Más allá de lo anterior, la exigibilidad de los derechos sociales fundamentales no puede ser ilimitada. No hay nada nuevo bajo el sol, puesto que en el derecho alemán, los derechos fundamentales se limitan a través de «la reserva de lo posible» (Vorbehalt des Möglichen).- 21- Su origen puede rastrearse en la creación pretoriana del Tribunal Constitucional Federal Alemán (BvL 32/70 y 25/71, especialmente BVerfGE 33, 303 en Neue Juristische Wochenschrift 1972, 1561, en español puede consultarse SCHWABE, Jürgen Cincuenta años de jurisprudencia del Tribunal Constitucional Federal Alemán, Ediciones Jurídicas Ibáñez, Bogotá, 2003, págs. 262 y ss. Online puede consultarse http://www.servat.unibe.ch/dfr/bv033303.html) que actualmente predomina sin mayores detractores.- 22- En efecto, los ciudadanos se encuentran restringidos a la reserva de lo posible, en el sentido de lo que el particular puede exigir en forma razonable a la sociedad. En atención a ello, la dimensión del deber de protección del derecho fundamental (Schutzpflichtendimension der Grundrechte) se vulnera generalmente a través de la prohibición de insuficiencia (Untermaßverbot) (VOSGERAU, Ulrich Zur Kollision von Grundrechtsfunktionen: Ein zentrales Problem der Grundrechtsdogmatik pág. 352 en Archiv des öffentlichen Rechts Vol. 133, No. 3/2008).- 23- En línea de lo anotado, la sociedad no puede exigir lo imposible al Estado, de modo que la prestación exigida debe ser razonable y respetar los intereses colectivos. No se puede negar que la escasez de recursos se presenta como un obstáculo para la realización de todos los derechos sociales de las personas. La reserva de lo posible dialoga con el modelo de Estado democrático, y vale como fundamento para la no concretización de algunos derechos sociales, teniendo en vista que todos los derechos fundamentales, no configuran derechos absolutos (KELBERT, Fabiana Okchstein Reserva do possível e a efetividade dos direitos sociais no direito brasileiro, Livraria do advogado, Porto Alegre, 2011, págs. 18 y 19).- 24- Particularmente en lo que más nos importa, los principios de proporcionalidad y de razonabilidad deben siempre servir de criterio para la decisión judicial. En ese sentido, se puede decir que no se muestra razonable compeler al Estado a proveer o costear medicamentos y tratamientos experimentales, así como aquéllos no aprobados por las autoridades sanitarias competentes (SARLET, Wolfgang FIGUEIREDOR, Mariana Filchtiner Reserva do possível, mínimo existencial e direito à saúde: algumas aproximações pág. 44 en AA.VV Direitos Fundamentais orçamento e “reserva do possível” 2ª edição, Livraria do Advogado, Porto Alegre, 2010).- 25- Parece sensato contemplar, que otorgar un medicamento no aprobado, conlleva al temido gobierno de los jueces, por el innegable control jurisdiccional de una política pública. Recientemente he tenido la oportunidad de sostener que la reserva de la posible no se trata de un embate neoliberal contra la exigibilidad de los derechos fundamentales, sino que implica la convergencia con un criterio de razonabilidad, que no vulnera la actual redemocratización de este tipo de derechos (BENÍTEZ CAORSI, Juan Jo. La «reserva de lo posible» como restricción a la efectividad de los derechos sociales págs. 937 y ss en ADCU Tomo LI). Hay que tener en claro que la limitante, no refiere exclusivamente a cuestiones económicas, sino que incluye entre sus postulados, principalmente razones jurídicas y legales.- 26- Aquí no se trata de un mero trámite burocrático, ya que caso contrario, se borraría de un plumazo las competencias del Ministerio de Salud Pública y nos someteríamos sin más a los dictámenes de la FDA o el organismo de control europeo, en una suerte de colonialismo posmoderno.- 27- No desconozco la situación del RITUXIMAB, pero no es comparable, dado se trata de un fármaco que hace años está en el país y tiene registro para varias otras patologías a las que se peticiona recurrentemente. Aquí el medicamento requerido tiene una ausencia absoluta de registro.- 28- En concreto, la analogía y coherencia no son convocables. Es un operador lógico, que en casus belli, no genera convicción. Hay que recordar que la ratio decidendi del argumentum ad simile, debe estar impregnada de un manto autorizante consistente en la hermandad funcional que deben revestir la norma modelo y la preanalgógica, que no es más ni menos que la eadem qualitas (TARELLO, Giovanni L´interpretazione della legge Giuffrè, Milano, 1980, pág. 354). Es decir, es necesario sacar de los dos casos una cualidad común a ambos que sea al mismo tiempo la razón suficiente o por la cual al caso se le ha atribuido aquella consecuencia y no otra (BOBBIO, Norberto Teoría General del derecho 3ª reimpresión de la 2ª edición, Temis, Santa Fe de Bogotá, 1999, pág. 235). Por esto es que el profesor compatriota MALHERBE decía que en la analogía debe darse la igualdad de dos relaciones de cualidad (MALHERBE, Hugo La analogía en la ciencia del derecho FCU, Montevideo, 1998, pág. 19). Como subraya ZACCARIA, se releva decisiva la pre-selección hermenéutica del trato de coincidencia, estando el nervio del proceso en el juicio de valor que recorre la norma modelo y el caso no previsto (ZACCARIA, Giuseppe L´arte dell´interpretazione Cedam, Milano, 1990, págs 182 y 192), o como dice GUASTINI, la previa identificación de la considerada ratio legis o sea la razón, el motivo, el propósito para el cual la norma fue dispuesta (GUASTINI, Ricardo Le fonti del diritto e l´interpretazione, Giuffrè, Milano, 1993, pág. 433). En concreto, se requiere una co-similitud, una hipótesis de relevancia común. En el supuesto referenciado, no se ha justificado en plenitud esa condición, ya que las hipótesis de relevancia son muy distintas, en un caso, un medicamento que hace años está en el mercado, es utilizado en diversas patologías y simplemente hay omisión de la farmacéutica de actualizar el registro para una nueva patología. Aquí el escenario es distinto, ya que se trata de un medicamento desconocido, no registrado en el país, para ninguna patología.- 29- Es verdad que la protección efectiva del derecho a la vida o a la salud de las personas no puede depender, en el Estado de Derecho Constitucional y Social, de su capacidad económica o situación de privilegio que le posibilite afrontar sin esfuerzo el costo del tratamiento médico indicado para la curación de su enfermedad o la sobrevida en condiciones que contemplen la dignidad inherente a su ser existencial. En la ponderación entre los derechos constitucionales, principios y valores que están en juego, parece razonable concluir que la actuación judicial en la protección del derecho a la vida y a la salud, no puede ser obstaculizada por la alegación de intereses generales o fiscales difusos y sin respaldo en elementos de convicción que permitan inferir su concreta afectación, ni supeditada a la satisfacción de requisitos reglamentarios o burocráticos (VAN ROMPAEY, Leslie Reflexiones sobre el derecho a la salud y su judicialización págs. 149 y 150 en Revista Judicatura Tomo 52).- 30- Ahora bien, el umbral de exigibilidad del derecho social comprometido, no es quebrantado puesto que la reserva de lo posible, se levanta como un límite legítimo a la prestación impetrada. El presunto derecho subjetivo de un ciudadano, no puede imponerse por sobre la autorización que corresponde para la comercialización del medicamento por parte del MSP. Caso contrario, soslayamos a la autoridad, y cada médico particular, según su real saber y entender, tendría la potestad omnímoda de imponer a la sociedad, el otorgamiento de medicamentos no registrados.- 31- En este contexto, obligar al Estado que proporcione un medicamento no aprobado, supera el principio de proporcionalidad como regla de valoración en el conflicto entre derechos fundamentales, por lo que en modo alguno, puede haber una “ilegitimidad” y mucho menos “manifiesta”.- 32- Dicho esto, hacemos hincapié en que el equilibrio entre el derecho subjetivo y la política pública, se justiprecia a través del principio de proporcionalidad (Verhältnismäßigkeitsprinzip) que incluye entre sus postulados, la reserva de lo posible (Vorbehalt des Möglichen) (ROELLECKE, Gerd Subjektive Rechte und politische Planung pág. 590 en Archiv des öffentlichen Rechts Vol. 114, No. 4 (1989).- 33- Naturalmente que no debe olvidarse que la persona humana es el ápice de la jerarquía de los valores constituciones (PERLINGIERI, Pietro Il diritto civile nella legalità costituzionale, Esi, Napoli, 1991, pág. 171), incluso que el art. 4 de la Ley 18.211 preceptúa que el Sistema Nacional Integrado de Salud tiene como primer objetivo, "alcanzar el más alto nivel posible de salud de la población”.- 34- Sin embargo, deviene forzoso reconocer que el gasto público está sometido a la reserva de la ley (Vorbehalt des Gesetzes) (GRÖPL, Christoph Staatseinnahmen und Staatsausgaben im demokratischen Verfassungsstaat pág. 9 en Archiv des öffentlichen Rechts Vol. 133, No. 1 März 2008), extremo que sella la suerte de la pretensión, ya que no es viable financiar un medicamento no registrado. La hipertrofia de derechos fundamentales, implica que únicamente se materialicen aquellos que se presentan como posibles y razonables.- 35- Aquí hay que contemplar que no genera convicción el alegato de la actora. Hay que precisar que, la reserva de la posible (de origen pretoriano y germano), no se confunde con el argumento de la escasez (de origen angloamericano). En parte se superponen, pero no son idénticos, ya que la reserva de la posible es mucho más amplio, como se referenció precedentemente, puesto que incluye no sólo cuestiones económicas, sino también situaciones jurídicas.- 36- Lo que parece ha de ponerse bien en claro que la reserva de lo posible, se vislumbra como una justificación jurídica (Rechtfertigung) para la injerencia dentro de un derecho fundamental cuando por las circunstancia que rodean al conflicto, es necesario una “autorización” (Ermächtigung) por la Administración para ejercer el derecho involucrado (PIEROTH, Bodo SCHLINK, Bernhard Grundrecthe Staatsrecht II, 35º Auflage, C.F. Müller, Heidelberg, 2019, § 314 pág. 91). Justamente, en el casus belli, la autorización del ejecutivo es imprescindible dado que no es posible comerciar medicamentos sin la aprobación de la autoridad sanitaria. La injerencia de la Administración está motivada en garantizar la seguridad del fármaco, extremo que no puede ser soslayado por los particulares.- 37- Siguiendo el esquema trazado, se comprende que la “reserva del juez” (Richtervorbehalts) en su función de protección jurídica de un derecho fundamental (Grundrechtsschützende Funktion) es una posición calificada que requiere respetar la reserva de la ley, así como la reserva de la Administración (MICHAEL, Lothar MORLOK, Martin Grundrechte 7º Auflage, Nomos, Baden-Baden, 2020 § 22-IV-592 pág. 299). De allí que, requiriéndose una aprobación expresa para ingresar el medicamento al país, emerja una barrera infranqueable, incluso para la potestad jurisdiccional.- 38- Amén de lo dicho, el punto crucial que soslaya la parte actora, hace con el hecho indudable que incluso el contenido esencial del derecho fundamental debe respetar al principio de la proporcionalidad (Verhältnismäßigkeitsprinzips) en la operatividad (Wirkungsweise) de su concreción (STELZER, Manfred Das Wesensgehaltsargument und der Grundsatz der Verhältnismäßigkeit, Springer, Wien, 1991, pág. 95). No pareciere ser muy acorde a la proporcionalidad, -léase en este caso razonabilidad-, exigir a la Administración a importar un medicamento no aprobado por la autoridad sanitaria.- 39- Desde otro ángulo, la falta de autorización del medicamento, por la reticencia del laboratorio, es una circunstancia ajena a la litis, dado que si lo que se pretende es alegar esa circunstancia e incumplimiento de la Administración en uno de sus cometidos, en todo caso, deberá promoverse un amparo por mora, pero no el requerimiento de un medicamento no aprobado.- 40- Finalmente diré que el argumento efectista de la infracción del principio de igualdad, no es atendible, ya que la igualdad se quebranta tanto en caso que haya una discriminación “perversa”, vale decir, arbitraria, como en el supuesto de “sometimiento” injustificado (BENÍTEZ CAORSI, Juan J. Meditaciones sobre la igualdad págs. 873 y 874 en ADCU Tomo XLVII). El medicamento no es otorgado por ningún prestador de salud, sea público o privado, ni puede serlo, ya que la ausencia de registro lo imposibilita en base a la reserva de lo posible, si se quiere en su “vertiente jurídica”. La ausencia de isonomía por la posibilidad de ciudadanos pudientes de adquirir el medicamento comprándolo en el exterior, no implica, ni hay atisbo de una discriminación “arbitraria” como requiere en sus postulados el principio de igualdad, sino que es una circunstancia de hecho, externa al derecho fundamental involucrado. Resulta evidente que ciudadanos pueden ocasionalmente recibir una mejor atención médica en el extranjero, pero ello, en nada infringe a la cláusula de igualdad, dado que dentro del territorio de la República, todos estamos en condiciones similares, con la imposibilidad jurídica de exigir al Estado, el medicamento ahora peticionado.- 41- La conducta procesal de las partes no amerita sanción procesal especial (art. 56 C.G.P. y art. 688 C.C.).- Por todo lo expuesto y lo dispuesto por arts 7, 44, 72 y 332 de la Constitución de la República, Ley 19.355 y Ley 16.011 FALLO: Desestimando la pretensión in totum, sin especial condenación, debiéndose reponer la tributación omitida en un plazo judicial de 3 días.- Notifíquese vía electrónica a fin de asegurar el pleno acceso a su contenido.- Establécese en la suma de cinco bases de prestaciones y contribuciones los honorarios a los solos efectos fiscales.- Ejecutoriada, cúmplase, repóngase vicésima; expídase testimonio si se lo solicitare, practíquese los desgloses a que hubiera lugar y oportunamente archívense estos obrados.