Sentencia Definitiva N° 348/2025

Sentencia No. 348/2025 Tribunal de Apelaciones en lo Civil de Segundo Turno Ministro Redactor: Dra Rosario Sapelli Ministros firmantes: Dra. Patricia Hernández, Dr. Pablo Benítez, y Dra. Rosario Sapelli. Montevideo, 5 de diciembre de 2025.- VISTOS: Para sentencia definitiva de segunda instancia en estos autos caratulados: “AA C/ MSP Y OTRO. AMPARO. - IUE 2-60637/2025, venidos a conocimiento de este Tribunal en virtud del recurso de apelación interpuesto por el codemandada Ministerio de Salud Pública, (en adelante MSP, fs.71 y ss), contra la sentencia No. 68 del 29 de julio del 2025, dictada por la Sra. Juez letrado de 10mo turno, Dra. Maria Aurora Larramendi, (fs.57/67) R E S U L T A N D O: 1) Se darán por reproducidas todas las resultancias de autos contenidas en la sentencia apelada por ajustarse a lo actuado en la instancia anterior. 2) Por el referido pronunciamiento en lo medular, se amparó la falta de legitimación pasiva del Fondo Nacional de Recursos, y se condenó al Ministerio de Salud Pública a servir el fármaco Tolvaptan, solicitado por la parte actora, de acuerdo con las indicaciones de su médico tratante, en el plazo de 24 horas, sin especial condenación. 3) A fs. 71, comparece la Dra. Virginia Suarez, en representación del Ministerio de Salud Pública, (art. 44 del CGP), interponiendo recurso de apelación contra la Sentencia definitiva de primera instancia, dictada en autos, articulando sus agravios de fs. 71 a 75. En lo medular, manifiesta que en el caso no se han configurado los extremos exigidos por la ley para que proceda la acción de amparo impetrada respectos de su representada, pues su cartera ha cumplido con sus deberes constitucionales y legales, respecto a la cobertura de salud de los ciudadanos. Dice además que las competencias constitucionales y legales del MSP, radican en fijar las políticas públicas de acuerdo con lo dispuesto por el art. 44 de la Constitución, pero no es un prestador directo de servicios de salud, pues ello justamente lo cumple el SNIS, por medio de los prestadores públicos y privados. Concluye que requerirle a su cartera que suministre un medicamento no resulta conforme a la normativa vigente. Sostiene que el Estado ha dado la asistencia a través de la creación de forma universal, abarcativa y solidaria, por medio del Sistema Nacional Integrado de Salud, especialmente por medio del Fondo Nacional de Salud. (Leyes No 18211 y 18131 respectivamente). Que de conformidad con lo previsto por el art. 45 de la Ley N° 18.211 se atribuyó al MSP la competencia para determinar las prestaciones médicas que los centros de salud de salud y el FNR deben proporcionar a sus usuarios, lo cual se hizo efectivo a través del dictado de diversos actos administrativos. Concluye en este orden que el Estado ha dado pleno cumplimiento a Io dispuesto en el art. 44 de la Constitución, en la medida que: a) dictó el marco normativo que asegura el acceso a los prestadores de salud y al elenco de prestaciones médicas determinadas por el Poder Ejecutivo; b) inició diversos procesos de actualización del P.I.A.S. y del F.T.M., pudiendo citarse entre otras las recientes Ordenanzas Ministeriales N° 277 del 19/03/2019, 413 de 12/04/2019, 577 de 22/05/2019, 685 de 05/06/2019, 876 de 19/07/2019, 1003 de 15/08/2019, 1257 de 03/10/2019, 1543 de 19/11/2019, 1706 de 27/12/2019, 172 de 28/02/2020, 173 de 28/02/2020, 1938 de 28/12/2021, 1304 de 20/09/2022, 1960 de 28/12/2022, 1961 de 28/12/2022 y los Decretos N° 196/2021 y 360/2021 del 28/10/2021, así como los convenios para garantizar el acceso a Spinraza; c) estableció un régimen de financiación solidario. garantizando a toda persona la posibilidad de acceder a un prestador privado; d) creó un prestador de salud público (A.S.S.E.). encargado de proporcionar asistencia a quienes carecen de recursos suficientes para acceder a uno privado. Habiéndose cumplido los cometidos asignados por el constituyente y garantizado el derecho a la salud, no puede concluirse que haya existido ilegalidad manifiesta, en su accionar tal como se concluyó por la recurrida. Puntualiza, además, que su representada carece de la posibilidad de dispensar medicamentos en forma directa, sino el cometido exclusivo de adoptar las medidas que estime necesarias para mantener la salud colectiva, su ejecución mediante el dictado de reglamentos y disposiciones necesarias para ese fin primordial, habiendo cumplido estos cometidos al crear el SNIS y en el marco de éste, el FTM y el PIAS. Por todo lo expuesto solicita la revocación de la sentencia recurrida desestimando la demanda respecto del MSP, en base a los fundamentos expuestos en el cuerpo del presente escrito. 4) Sustanciado el recurso a fs. 100, comparece el representante judicial de la parte actora, (art. 44 del CGP), contestando los agravios del accionado MSP, oponiendo la excepción de inconstitucionalidad contra los artículos 7 inciso 2 y 10 de la ley 18335, art. 51 literal B y el inciso final del art 45 de la ley 18211. 5) Por auto 2280 del 13 de agosto del 2025, en lo medular a estos obrados, atento a la inconstitucionalidad promovida, se dispuso la suspensión del proceso y la elevación de obrados a la SCJ, para su resolución. (fs. 95) 6) Por Sentencia No. 1166 del 16 de octubre del 2025, fs. 108, la Suprema Corte de Justicia en mayoría, declaró inconstitucionales los artículos 7 inciso 2 de la Ley Nº 18.335 y el inciso final del artículo 45 de la Ley Nº 18.211 y, en consecuencia, su inaplicabilidad a la parte actora 7) Devueltos los autos a la sede natural, estando pendiente de decisión el recurso de apelación introducido oportunamente por el MSP, se dispuso por auto 3772 del 26 de noviembre del 2025, fs. 118, franquear el mismo ante el Tribunal de Segunda instancia que por turno corresponda. Asignada esta Sala, los autos se recibieron el 2 de diciembre del 2025, (fs.123). Realizado el estudio correspondiente se acordó el dictado de la presente decisión. C O N S I D E R A N D O: I) El Tribunal por el número de votos legalmente requerido (art. 61 de la Ley Nº 15.750), acordó por confirmar la apelada en cuanto; amparó la falta de legitimación pasiva deducida por el Fondo Nacional de Recursos y condenó al Ministerio de Salud Pública a otorgar el fármaco TOLVAPTAN, de acuerdo con las indicaciones que formule el médico tratante y durante todo el tiempo que éste lo indique, en un plazo de 24 horas, sin especial condenación, por los siguientes fundamentos: 2) De la documentación agregada en autos, consistente en informe del médico tratante; Dra Alicia Bica, fs.2/4, historia clínica agregada por sobre manila, de la pericia cumplida por la Dra Natalia Dell’Oca, fs.36/37, de la declaración testimonial de la Dra Bica, en la audiencia celebrada el 24 de julio del 2025, que fuere registrada en el sistema audire, fs.55, resulta acreditado que el Sr AA de 57 años, padece poliquistosis renal y hepática autosómica dominante, encontrándose actualmente asistido en la Corporación Médica de Tacuarembó (COMTA). De la documentación clínica acompañada surgen datos paraclínicos y estudios imagenológicos que lo ubican en un perfil de rápida progresión de la enfermedad. Asimismo, invoca antecedentes personales y familiares relevantes: hermana portadora de la misma patología, con ingreso a hemodiálisis antes de los 50 años, posterior trasplante y fallecimiento reciente; y, además, sobrino e hijo con diagnóstico de poliquistosis renal. Complementa lo anterior con referencia a estudios de imagen y resultados de laboratorio. En cuanto al riesgo evolutivo, afirma presentar factores de alto riesgo, tales como antecedente familiar de ingreso precoz a diálisis, presencia de familiares de primer grado afectados a edad temprana y hallazgos paraclínicos y radiológicos compatibles con rápida progresión. Es en estas circunstancias que su médica tratante, Dra. Alice Bica (especialista en nefrología y medicina interna), indicó tratamiento con Tolvaptan, en atención a la clasificación de rápida progresión y a que el actor mantiene un filtrado glomerular superior a 25 ml/min. Señala que el fármaco se encuentra registrado ante el MSP, pero no integra las prestaciones cubiertas por el sistema de salud; no ha sido incorporado por el MSP al FTM. y que, ante la imposibilidad de solventarlo por sus propios medios, promovió petición administrativa ante el MSP y el FNR, sin obtener respuesta favorable. Finalmente, desarrolla las características de la patología que padece: PQRAD, y el fundamento terapéutico que respalda la indicación de Tolvaptan, menciona evidencia clínica (estudio fase III). De las manifestaciones vertidas en audiencia por la médica tratante, surge que el tratamiento propuesto reporta beneficios clínicamente relevantes, valorados en términos de sobrevida global, sobrevida libre de progresión, calidad de vida y demás variables inherentes al estado de salud del paciente. En tal sentido, la profesional consignó —tanto en su informe como al declarar en audiencia— que el actor es portador de enfermedad renal y hepática poliquística confirmada por estudios de imagen, y que el contexto familiar orienta a un patrón autosómico dominante, por lo que el diagnóstico es el de poliquistosis renal y hepática autosómica dominante. Añadió que, de no mediar medidas terapéuticas, existe elevada probabilidad de evolución hacia tratamiento sustitutivo de la función renal (diálisis), con las complicaciones propias de dicha instancia, o bien trasplante renal, conforme a la predicción de riesgo aplicable; destacando, además, la presencia de elementos que lo sitúan dentro del grupo de alto riesgo de progresión, especialmente el antecedente de ingreso precoz a diálisis en familiares de primer grado. En consecuencia, afirmó que se encuentra indicada la terapéutica con Tolvaptan, señalando que no existe otro fármaco aprobado para esa situación clínica. Por su parte, la perito designada en autos, Dra. Natalia Dell’Oca, especialista en Nefrología, expresó en su informe pericial (fs. 36 a 37 vta.) que las guías de la Sociedad Española de Nefrología contemplan el uso de Tolvaptan en pacientes de hasta 60 años con factores de rápida progresión, criterios que —según indicó— se verifican en el caso. Precisó que la medicación no cura la enfermedad, pero enlentece su progresión y difiere el ingreso a hemodiálisis, aportando años libres de diálisis y de enfermedad renal avanzada, lo que reviste particular importancia por cuanto evita complicaciones potencialmente graves asociadas tanto a la insuficiencia renal como a las terapias de reemplazo (infecciones, patología ósea severa, anemia crónica, entre otras. Agregó que, en la actualidad, no existe otro tratamiento modificador de la enfermedad; que el fármaco contribuye a mejorar la calidad de vida, la morbimortalidad y a reducir costos sanitarios; señalando, asimismo, que en nuestro país la droga se encuentra disponible desde 2023 y que su aprobación se sustenta, entre otros, en estudios randomizados y en guías internacionales y nacionales que recomiendan su empleo en pacientes seleccionados. Importa destacar que ninguno de los demandados, objetó; de acuerdo con los términos de las contestaciones de la demanda y lo actuado en audiencia de precepto, alegatos y evacuación del traslado del recurso de apelación; la situación médico-sanitaria del actor, su diagnóstico, la gravedad de su estado de salud, y la procedencia del tratamiento indicado. Como consecuencia de lo anterior; todos estos puntos resultaron admitidos. El centro de la controversia radica en el presente, entonces, en determinar, si ha existido ilegitimidad que revista la nota de manifiesta en el actuar de los demandados, así como la existencia de otros medios judiciales o administrativos que permitan obtener el mismo resultado que el amparo. 3) Así, la acción de Amparo prevista en la ley Nº 16011 del 19/12/1988, en su artículo 1 establece que: "Cualquier persona física o jurídica, pública o privada, podrá deducir la acción de amparo contra todo acto, omisión o hecho de las autoridades estatales o paraestatales, así como de particulares que en forma actual o inminente, a su juicio, lesione, restrinja, altere o amenace con ilegitimidad manifiesta, cualquiera de sus derechos y libertades reconocidos expresa o implícitamente por la Constitución...". En virtud de lo antes expuesto: estado de salud de la actora, necesidad del tratamiento urgente, pertinencia de la indicación terapéutica impetrada, no deja duda alguna sobre la procedencia de la acción de amparo promovida, que es la única vía por la cual la actora puede obtener la protección de su derecho a la vida, a la salvaguarda de su salud, en tiempo y forma. 4) En cuanto a la falta de legitimación pasiva del FNR, la misma devino firme por falta de agravio. Distinta es la situación del MSP, y tal como ya fuere adelantado, esta sala entiende que la negativa a proporcionar el fármaco solicitado por el Sr. AA, fundándolo en razones administrativas u económicas, sosteniendo que la decisión debe basarse en criterios no sólo científicos sino de sustentabilidad del sistema, concluyendo que el MSP no tiene la obligación de proporcionar los medicamentos en forma directa, sino que debe estarse a la organización y normas que determinan la cobertura de los mismos; resulta ser un fundamento que a criterio de la sede colide con las normas constitucionales y legales a su respecto, por lo que contra ésta se mantendrá la condena. Ha sido debidamente acreditado, en el subexámine, que el suministro del medicamento solicitados por la actora es la única opción terapéutica indicada para el grave trastorno de su salud producido, que pone en riesgo su vida. Se trata de un medicamento de alto costo, y no ha sido controvertido que la paciente no dispone de recursos suficientes para hacer frente al costo de dicho fármaco. Los altos cometidos asignados al MSP que refieren a preservar la salud y la vida, no pueden estar condicionados y menos aún por razones de índole económico, de sustentabilidad del sistema – cuando la eficacia para la enfermedad de la actora no ha sido discutida. No se pretende la inclusión genérica de los mismos, en el Formulario Terapéutico de Medicamentos, sino que le sean dispensados a la paciente cuya necesidad ha surgido más que probada y no ha sido controvertida. En el subexámine, se trata del cumplimiento por parte del MSP de su cometido de preservar la salud de los habitantes ante la solicitud de una paciente concreta, cuya vida depende de la decisión que se adopte, y precisamente, es esto último, lo que el MSP ha omitido valorar debidamente. La gravedad de la enfermedad del paciente determina, como es notorio, que no se cuente con tiempo y ello exige una respuesta inmediata, adecuada a esta especial circunstancia, que no ha sido brindada por parte del MSP. El fármaco indicado debe recibirlo cuantos antes a los efectos de evitar el avance de la enfermedad y el requerimiento de diálisis. Señala además el perito que es un tratamiento que es importante que el actor lo reciba antes de cumplir 60 años. Ante tal evidencia, el demandado debió probar que por alguna razón no sería indicado en el caso concreto, no cumpliendo con la carga probatoria que lo gravaba, ignorando la gravedad de la enfermedad y la urgencia del caso, omisión que resulta manifiestamente ilegítima por vulnerar derechos fundamentales como el derecho a la vida y a la salud. Asimismo, y atento a la inconstitucionalidad declarada por la SCJ, de los artículos 7 inciso 2° de la Ley n° 18.335 y el inciso final del artículo 45 de la Ley N°18.211 y en consecuencia, inaplicables a la parte actora, resulta que en autos existe una indicación terapéutica avalada por la historia clínica, la declaración del médico tratante, y corroborado por la pericia cumplida en obrados, fs.36/37, quien indica como la mejor y única opción científica para el Sr AA, por lo que la negativa (basada en argumentos formalistas) del MSP, constituyen un obrar manifiestamente ilegítimo 5) Así, este Tribunal cuenta con jurisprudencia reciente en cuanto a esta situación jurídica, (Sentencias 37, 53 y 54/, 117 y 143/2020 en BJN, y Sentencias 18 y 32 del 2021), posición que se mantiene con su actual integración, entendiendo que : “… es indudable partir del reconocimiento de la existencia del derecho fundamental a la protección de la salud de las personas; que éste debe ser puesto en práctica por el Estado a través de todos los medios disponibles y en beneficio de todas las personas; que se debe garantir el igual acceso de cada persona a los cuidados necesarios de acuerdo con su estado de salud, a la continuación de los cuidados y a la mayor seguridad sanitaria posible. Tales derechos conforman la legalidad en sentido amplio del Estado constitucional de derecho como normas sustanciales y al igual que el principio de igualdad y otros derechos fundamentales, de modo diverso limitan y vinculan al poder administrador, excluyendo o imponiéndole determinados contenidos en su accionar reglamentario. Véase al respecto, sentencia de la Sala en LJU c. 138060). …Como señala LARENZ (Der. Civil, Parte General, p. 254 y ss, Jaen, 1978) a los derechos subjetivos les corresponden necesariamente deberes, limitaciones o vinculaciones jurídicas de otras personas o de todas las demás; el derecho subjetivo es equiparado con la posibilidad de su imposición mediante la acción, concluyendo que si la persona tiene un derecho subjetivo a ese bien, ello significa que éste le corresponde conforme a derecho. La ilegítima insatisfacción de un derecho subjetivo no es lesión de interés legítimo, sino violación de un derecho subjetivo para cuya protección procede acudir al Poder Judicial mediante acciones declarativas o de condena (CASSINELLI, El interés legítimo como situación jurídica garantida en la Constitución Uruguaya, Estudios en Homenaje al Prof. Sayagués Laso, p. 283 y ss.)”. La Sala asimismo ha señalado reiteradamente que: “I.- Es indiscutible partir del reconocimiento de la existencia del derecho fundamental a la protección de la salud de las personas; que éste debe ser puesto en práctica por el Estado a través de todos los medios disponibles y en beneficio de todas las personas; que se debe garantir el igual acceso de cada persona a los cuidados necesarios de acuerdo con su estado de salud y, particularmente, el derecho de acceso a los medicamentos necesarios forma parte esencial del derecho a la salud. II.- Tales derechos conforman la legalidad en sentido amplio del Estado constitucional de derecho como normas sustanciales y al igual que el principio de igualdad y otros derechos fundamentales, de modo diverso limitan y vinculan al poder administrador excluyendo o imponiéndole determinados contenidos en su accionar reglamentario. III.- En la interpretación y aplicación del decreto (Dec. del Poder Ejecutivo No. 265 de 2006) que aprobó el “Formulario Terapéutico de Medicamentos” la Administración estaba obligada a aplicar los principios y normas fundamentales antes enunciadas...” (Conf. Sentencia 18/2021, TAC 2do, IUE: 0002 -3760/2021). Como corolario de lo anterior y de acuerdo con la jurisprudencia mayoritaria se considera que la negativa del MSP a dar cobertura del medicamento solicitado por esta acción, encarta en la calificación de acción violatoria de derechos fundamentales (artículos 7, 44, 72 y 332 de la Constitución) con ilegitimidad manifiesta.- La protección de dichos derechos fundamentales a la salud de los habitantes exige la pronta; “… puesta a disposición de los pacientes de los medios necesarios para la curación o mejoramiento de la calidad de vida …”, por esto, el no suministro del medicamento o la demora en recibir este tratamiento farmacológico conlleva una amenaza actual y efectiva al derecho a la salud de la parte actora con la consecuente ilegitimidad manifiesta, amenazando provocar un daño irreparable o difícilmente reparable a su salud (artículos 7, 8, 44 de la Constitución; Ley 18.335; Ley 18.211; artículo 12 del Pacto Internacional de los Derechos Económicos, Sociales y Culturales, Protocolo de San Salvador; cfe. LJU, caso 17.408). La Constitución es norma de normas y su art. 44 no puede desconocerse en base a criterios utilitaristas que desatienden que toda persona es un fin en sí mismo, dejándola sin la necesaria cobertura farmacológica indicada, lesionándose su derecho a la salud. A la luz de las conclusiones que anteceden, considera el Tribunal que contando el actor con el respaldo médico exigible, la negativa del MSP configura ilegitimidad manifiesta que habilita la acción de amparo y la solución condenatoria tal como se resolvió en la instancia anterior.” (Cfm sentencia No. SEF-0005-000144/2016 de la Sala en igual sentido sentencia SEF 0005-000003/2015 TAC 2). Por tanto, la negativa del MSP a proporcionar el medicamento al Sr. AA, no puede más que catalogarse como de ilegitimidad manifiesta, y en su mérito se condenará al MSP, a otorgar el fármaco solicitada de acuerdo con la prescripto por su médico tratante, desestimando el agravio impetrado por este codemandado 6) La correcta conducta procesal de las partes y la existencia de posiciones discordantes determinan que no corresponda efectuar especial condena al pago de las costas y costos de esta instancia (arts. 688 CC y 261 CGP). Por los fundamentos expuestos, normas citadas y lo dispuesto por los arts. 197, 198 y 257 del CGP, el Tribunal, por unanimidad de sus integrantes y por mayoría, F A L L A: Mantiénese la recurrida, por los fundamentos ya expuestos. Las costas y costos por el orden causado. - Honorarios fictos tres Bases de Prestación y Contribución. - Notifíquese a las partes en el domicilio electrónico. - Oportunamente, devuélvase a la Sede de origen con las formalidades de estilo.- Patricia Hernández Ministra Rosario Sapelli Ministra Pablo Benítez Ministro Esc. Lucía Carballa Secretaria Letrada