Sentencia Definitiva N° 43/2013

VISTOS: Para sentencia definitiva de primera instancia, estos autos caratulados: "MARIÑO FERNANDEZ, ELENA Y OTROS C/GUTIERREZ GALIANA, HORACIO Y OTROS, DAÑOS Y PERJUICIOS", Fa. 2-103021/2011. RESULTANDO: 1º) El 22 de setiembre de 2011, con los recaudos incorporados a fs. 2 a 334, se presentaron los Sres. Elena Beatriz Mariño Fernández, Rodrigo, Florencia, Ramiro y Mariana Moyano Mariño, promoviendo juicio por daños y perjuicios emergentes de mala praxis médica contra la Administración Nacional de Combustibles, Alcohol y Portland, la Asociación Española y el Dr. Horacio Gutiérrez Galiana. Expresaron: son esposa e hijos de Gonzalo Alfredo Moyano, fallecido el 12 de noviembre de 2008 a causa de mala praxis. El mismo desempeñó funciones en ANCAP. El 17 de octubre de 2008 ante un cuadro de diarrea y vómitos acudió al servicio médico de la mencionada, donde fue atendido por la Dra. Puñal, quien lo derivó a la Asociación Española en el marco del convenio de complementación de servicios celebrado entre las instituciones. Ingresado en esta última, fue sometido a diversos estudios, tratamientos e intervenciones, entre ellos se le realizó una Colangio Pancreatografía Endoscópica Retrógrada (CPER), a cargo del Dr. Gutiérrez Galiana, en el transcurso de la cual le coloca al Sr. Moyano, sin indicación previa, un stent de teflón rígido, lo que le provoca al paciente una pancreatitis aguda necrótico hemorrágica que causa su fallecimiento el 12 de noviembre de 2008, luego de graves padecimientos. Realizan una cronología de los hechos, expresando que el 17 de octubre de 2008 en el departamento médico de ANCAP se constata ictericia, disponiendo la Dra. Puñal su pase a la Asociación Española, donde se le realiza ecografía abdominal de la que surge: "mínima dilatación de la vía biliar intrahepática. No se vio su sector distal por estar oculto por gases. Discreta hepatomegalia, vesícula biliar distendida de paredes finas, sin evidencia de cálculos". La paraclínica arroja bilirrubina por encima de los valores normales, compatibles con ictericia obstructiva. El resto de la paraclínica es normal. El 18/10/2008 se le realiza una tomografía axial computada y el 20/10 una resonancia magnética de abdomen que informa: "Obstrucción sub-hepática de la vía biliar no lográndose delimitar la causa de la obstrucción biliar. No se delimitan procesos sólidos pancreáticos". El 21/10/2008 la Dra. Puñal indica realización de una CPER, pero en la historia clínica no aparece indicación de colocación de stent en vía biliar. El 23/10/2008 el Dr. Gutiérrez Galiana realiza la CPER. Se informa: "Papila de Vater de caracteres normales. Pancreatografía por canulación de la papila. Wirsung y páncreas normal. Vía biliar dilatada. Estenosis del colédoco distal irregular y excéntrico. Infundibulotomía drenando abundante cantidad de pus ligado. Se pasa stent de teflón bien posicionado. Drena bilis petróleo" Destaca: "estenosis de colédoco distal, papilotomía endoscópica, endoprótesis biliar (stent)". En esta instancia se observa que no se realizó biopsia, ni cepillado de la vía biliar baja, ni se envió pus ni bilis para estudio bacteriológico ni citológico. No se hizo cepillado biópsico endoluminal. No se aclara si se usó un stent rígido o uno auto expansible. Finalizada la CPER el Sr. Moyano se torna un paciente grave. Se realiza una nueva TAC que da como resultado: "páncreas aumentado de tamaño de bordes difusos, líquido peripancreático a predominio en el hemiabdomen derecho y en gotera parietocólica derecha y perihepático. No se ve neumoperitoneo. Líquido retroduodenal. Vesícula biliar dilatada con contenido denso de paredes normales". El 24/10/2008 ingresa a Cuidados Intensivos, sufriendo repercusiones graves a nivel renal, pulmonar y digestivo, con hemorragia gástrica y hematocrito en descenso, úlceras gástricas agudas. Se le realiza una nueva CPER a cargo del Dr. Taullard, comprobándose papila edematosa con endoprótesis con tubo de plástico (no auto extensible). Entienden que el cuadro de ictericia obstructiva presentado por el Sr. Moyano a su ingreso, evolucionó irremediablemente hacia el desenlace fatal, a consecuencia de la colocación del stent rígido, técnica que le provocó una pancreatitis aguda que le ocasionó la muerte a los 58 años de edad. Ante el inesperado desenlace, solicitaron a los Dres. Celso Silva y Guido Berro que evaluaran la actuación de los profesionales involucrados, concluyendo los mismos que existió un obrar imperito de los demandados, de lo que se puso en conocimiento a las autoridades de ANCAP, que hizo sus propias consultas a los Dres. Henry Cohen, Augusto Soiza Larrosa y José Pedro Perrier, los que arribaron a conclusiones que difieren de las sostenidas por Silva y Berro. Realizan un resumen de los peritajes, concluyendo que la colocación del stent fue lo que provocó la muerte del paciente. Entienden que ANCAP es responsable contractualmente por el incumplimiento del Convenio de Asistencia Médica y los daños causados al Sr. Moyano. Dicha responsabilidad debe ser analizada de acuerdo al art. 24 de la Constitución de la República. Es responsable por el actuar de sus dependientes y por el de aquellos a quienes contrata para que presten servicios por ella, ya que continua siendo la deudora del servicio o la falta de este. La Asociación Española es responsable extracontractualmente a su respecto, puesto que no existía un vínculo obligacional previo. La institución deberá responder por la conducta de sus dependientes. El Dr. Gutiérrez Galiana es responsable extracontractualmente por su accionar culposo y negligente. Citan y transcriben jurisprudencia respecto a la acumulación de responsabilidades. Refieren al incumplimiento de obligaciones de medios y de resultado y consideran que también corresponde enmarcar la responsabilidad en la ley 17.250 que protege los derechos de los usuarios y en la ley recientemente promulgada, 18.335, por entender que la Asociación Española a través de sus dependientes incumplió con el derecho de información al paciente. Entienden que el médico demandado no informó al paciente de la existencia de riesgos graves con consecuencias irrevocables como lo que aconteció, lo cual tiñe de ilicitud al acto médico. Si bien existe un formulario firmado por Moyano, esto por si solo no acredita que haya habido un completo y detallado planteo terapéutico a la víctima y sus familiares, por lo que nos encontramos frente a un consentimiento viciado. Citan y transcriben jurisprudencia sobre responsabilidad médica. Pretenden acción por derecho trasmitido y por derecho propio. La acción por derecho trasmitido se basa en el nacimiento del crédito por resarcimiento en el patrimonio del de cujus, que a su fallecimiento se trasmite a sus herederos. Desde la intervención practicada por el Dr. Gutiérrez Galiana hasta el fallecimiento del Sr. Moyano, transcurrieron 21 días, en los que la víctima se vio sometida a intensos padecimientos provenientes de exámenes, tratamientos y procedimientos invasivos a los que fue sometido. Reclaman por este concepto la suma de U$S 15.000. En cuánto a la acción por derecho propio, el deceso de la víctima produjo un intenso dolor a su esposa y sus cuatro hijos. Al momento del fallecimiento, convivían con el Sr. Moyano su esposa Elena Mariño y sus hijos Florencia y Rodrigo. Mariana se encontraba radicada en Rivera. Florencia se encuentra en terapia desde setiembre de 2010 y era la hija que mantenía un vínculo más estrecho con su padre. La Sra. Mariño reclama la suma de U$S 65.000; Florencia U$S 40.000; Rodrigo y Ramiro U$S 30.000 cada uno y Mariana U$S 25.000. Solicitan diligenciamiento de prueba, fundan el derecho y piden en definitiva se condene a los demandados al pago de las sumas reclamadas. 2º) Corrido traslado de la demanda (fs. 352 a 356); a fs. 359 y ss. se presentó la Asociación Española a través de Representante, quien expresó: Niega que se le pueda imputar responsabilidad en calidad de garante por el hecho de su dependiente, Dr. Horacio Gutiérrez Galiana, por cuanto sus actos no fueron culposos, forman parte de las reglas del arte y si eventualmente se le imputare responsabilidad, la reclamación se encuentra fuera del margen de lo razonable. De la historia clínica del Sr. Moyano resulta que teniendo 59 años de edad, con antecedentes de hipertensión, dislipemia, diabetes tipo II y dispepsia, ex fumador, en tratamiento con enalapril, atorvastatina y AAS, consultó en el servicio médico de ANCAP el 17 de octubre de 2008, por un cuadro ictérico de breve evolución, con coluria e hipocolia, sin prurito, sin adelgazamiento y sin fiebre, acompañado de dolor abdominal, predominante en hipocondrio derecho y vómitos. Es enviado a la Asociación Española, donde fue ingresado al servicio de Emergencia y se realiza un conjunto de estudios tendientes a determinar su probable etiología que podría ser el cáncer de ampolla de Vater o cabeza de páncreas, aunque podían existir otros diagnósticos, lo que plantea la posibilidad de otra causa obstructiva de la vía biliar principal. Entre tales estudios el Dr. Gutiérrez Galiana realizó la colangiografía endoscópica retrógrada. El procedimiento tiene complicaciones graves en relativa alta frecuencia, lo que fue informado al paciente. Dentro de tales complicaciones figura la pancreatitis aguda. El riesgo se concretó y la pancreatitis aguda se produjo, determinando el fallecimiento del Sr. Moyano. No existió violación alguna de las reglas del arte médico por lo que no existe responsabilidad contractual o extracontractual de los demandados. Entiende que la obligación en juego era una típica obligación de medios, cuyo contenido material se expresa en el empleo de las técnicas adecuadas conforme al estado actual de la ciencia médica y las circunstancias concurrentes en cada caso. El eje de la cuestión radica en determinar si existió o no una actuación culpable del médico tratante ya que de ello depende que exista o no incumplimiento del prestador del servicio mutual. Al momento de hacerse la primer endoscopía, el paciente no tenía diagnóstico claro y el hallazgo de pus en el colédoco, reavivó la posibilidad de la realización de un diagnóstico diferencial y tomar una medida paliativa. Los distintos informes no hacen más que fundamentar la existencia de más de una opinión sobre la pertinencia de la realización de una colangiopancreatografía endoscópica retrógrada. Cuando existen dudas no puede pensarse que se haya cometido ninguna violación a la lex artis o atribuír responsabilidad al equipo de salud sobre los hechos que se previeron pero que no se pudieron evitar. En la demanda, todos los antecedentes, las predisposiciones mórbidas del paciente fueron ignoradas, cuando, por la relevancia que tienen, merecían una especial consideración. Aun cuando se pudiere demostrar la existencia de la culpa, también debe demostrarse que entre ella y el daño existe un vínculo de causalidad apropiado y cuál fue la incidencia causal que tuvo el padecimiento que los actores alegan. Además, aún determinada la culpa y la relación causal deberá saberse cuál pudo ser la incidencia de las predisposiciones del paciente por su seria enfermedad. Controvierte la entidad y la cuantía del daño reclamado, el que debe ubicarse en la pérdida de la chance. El perjuicio debería ubicarse como máximo en el 25% del total, por ser la pérdida de una chance. Entiende que la pretensión de pago de la suma reclamada por concepto de daño premuerte debe ser rechazada. Solicita diligenciamiento de prueba y pide en definitiva, se rechace la demanda. 3º) A fs. 674 y ss. y con los documentos incorporados a fs. 376 a 673, se presentó la Administración Nacional de Combustibles, Alcohol y Portland a través de sus Representantes, expresando: El Sr. Moyano fue visto por la Dra. Puñal en la Policlínica Quirúrgica de ANCAP a solicitud de Medicina General, con el diagnóstico de ictericia obstructiva. Se le indica el ingreso a la Asociación Española para la realización de estudios, lo que aconteció el mismo día de la consulta. Entre los estudios realizados, la Resonancia Nuclear Magnética abdominal confirmó una obstrucción subhepática de la vía biliar, no lográndose delimitar la causa de dicha obstrucción. Sin diagnóstico etiológico del cuadro biliar en curso y ante la sospecha de estar frente a un tumor periampular, se plantea realizar una Colangiografía Endoscópica Retrógrada con el fin de llegar al diagnóstico para poder plantear el tratamiento adecuado (estudio invasivo no excento de complicaciones, lo que se informa al paciente según surge del formulario suscrito por el Sr. Moyano). Dicho estudio lo realiza el Dr. Gutiérrez Galiana y muestra una papila normal (descartando la patología tumoral a ese nivel). Se canuló la misma y se realizó una Pancreatografía comprobando un conducto de Wirsung normal. La vía biliar principal estaba dilatada observando una estenosis distal irregular y excéntrica. Se realizó una Infundibulotomía y se drena pus abundante ligado. Se dejó un stent de teflón con el fin de drenar la vía biliar que mostraba elementos de colangitis (pus). La vía biliar quedo bien drenada y no hubo complicaciones en el desarrollo del procedimiento. En la evolución inmediata el paciente presentó dolor abdominal, planteándose una perforación duodenal o una pancreatitis aguda, cuadros que pueden ocurrir como consecuencia del estudio. Se solicitó Rx de abdomen, amilasenia y TAC abdominal. Visto en la noche por la Dra. Puñal y el Dr. Folle se confirma la pancreatitis aguda de tipo edematosa. Al día siguiente luego de informar al Jefe de Cirugía, Dr. Luis Yametti, se decide consultar al equipo de cirugía especializada de la Asociación Española, a cargo de los Dres. Hermida y Parodi, quienes desde ese momento asistieron al paciente, en conjunto con los cirujanos de Ancap. Trasladado al CTI el paciente presenta una agravación del cuadro pancreático, sufriendo un distress respiratorio progresivo que no mejora con asistencia respiratoria mecánica. Agrega posteriormente compromiso hemodinámico que requiere drogas inotrópicas. En la evolución presenta fiebre y se confirma infección respiratoria, descartándose la infección biliar. El cuadro clínico se agravó en forma progresiva, falleciendo en hipoxemia refractaria. Entienden que la actuación de los dependientes y auxiliares de ANCAP fue diligente, aludiendo a la responsabilidad del Estado, citando doctrina al efecto. Consideran que se asumió una obligación de medios y que el fallecimiento del Sr. Moyano devino en virtud de la verificación de una complicación, prevista como riesgo del procedimiento (pancreatitis), sin que haya mediado culpa de los médicos actuantes. No puede sostenerse el incumplimiento de una obligación de seguridad, ya que la misma implica que se debe velar por la integridad del paciente y devolverlo indemne de otras enfermedades, expresión que según GAMARRA, refiere a aquellas que "no están en relación causal con el acto médico, ni con la enfermedad originaria". Al momento de consultar, el Sr. Moyano presentaba una ictericia problema, ya que podía corresponder a más de una causa. Ante la ausencia de diagnóstico se plantea realizar la CPRE, procedimiento invasivo con complicaciones, que fueron informados al paciente, prestando el mismo su consentimiento. En el desarrollo del procedimiento se realizó una papilotomía, drenando abundante pus, lo que reveló una colangitis. En virtud de la estrechez del colédoco, el Dr. Gutiérrez Galeana colocó un stent o prótesis a los efectos de mantener el drenaje de bilis y pus. Dicho dispositivo fue colocado en forma provisoria y el procedimiento se realizó sin complicaciones y en forma adecuada ya que cuando el Dr. Taullard realiza la segunda CPRE no consideró necesario remover o recambiar el stent, observándose que el mismo continuaba facilitando el drenaje y se encontraba bien posicionado. En el caso, todos los profesionales intervinientes y consultados, consideraron que fue el procedimiento adecuado, contrariamente a lo sostenido por el Dr. Celso Silva que propone la práctica de una cirugía de altísimos riesgos sin poseer un diagnóstico previo, lo que lleva a preguntarse ¿operarlo de qué?. Si bien se manejaba la posibilidad de la existencia de un tumor de cabeza de páncreas, como sostiene Silva, el mismo estaba lejos de ser confirmado, manteniéndose como una mera hipótesis, ya que había elementos que alejaban de dicho diagnóstico, como el Wirsung no dilatado o procesos sólidos pancreáticos). Controvierten los daños reclamados, sosteniendo que no corresponde resarcir el daño pre muerte y el daño reclamado por la familia constituye una chance que oscila entre un 17 y 25%. Solicitan diligenciamiento de prueba, fundan el derecho y piden en definitiva se desestime la demanda. 4º) A fs. 712 y ss. y con los recaudos agregados a fs. 688 a 711 se presentó el Dr. Horacio Gutiérrez Galiana, quien luego de efectuar un resumen de la demanda y dar detalles respecto a su especialidad, expresó: Los promotores argumentan que la causa del desenlace fatal fue la colocación de un stent rígido, que provocó la pancreatitis aguda y muerte del enfermo. Insisten en que esta colocación no estaba indicada pues no era autoexpansible. A su criterio debió acudirse a una cirugía mayor. Entiende que estas alegaciones no son de recibo, no medió error o acto de mala praxis médica. El paciente fue ingresado a La Asociación Española, donde se le realizaron exámenes que confirmaban una ictericia obstructiva, o sea, un obstáculo al drenaje de bilis desde el hígado hasta el duodeno. La ecografía abdominal alejó la causa más frecuente de ictericia que es la litiasis (cálculos en el colédoco) y obliga a descartar una causa neoplásica (cáncer). El 18/10/2008 se le practicó una tomografía computada que orientaba a una obstrucción de la vía biliar por cáncer de páncreas pero no logró confirmarlo. El 20/10 se le practicó resonancia magnética, pero tampoco se logró delimitar la causa de la obstrucción biliar. Ese mismo día se obtuvo el resultado de examen de sangre con marcadores tumorales CA 19.9. Con esta información el equipo médico tratante destacó que lo más probable era que padeciera de un tumor periampular (cáncer de cabeza de páncreas, de colédoco o de papila). Con la finalidad de determinar la topografía del tumor, el Dr. Folle solicitó una CPER, recabándose previamente el consentimiento informado debidamente suscrito por el paciente, en el que se destaca el riesgo de complicaciones de este procedimiento invasivo que alcanza hasta un rango del 10% de los casos y tiene un riesgo de muerte del 1%, lo que le fue explicado al Sr. Moyano. La CPER se realizó el 23/10 de modo habitual, sin contratiempo, ni complicación y fue llevada a cabo por el staff médico titular completo. La CPER informó: papila de Vater con caracteres normales. Pancreatografía por canulación de la papila muestra el conducto de Wirsung no dilatado, con pancreatograma normal. Esto alejaba la posibilidad de un cáncer de páncreas. Se le realizó una pequeña incisión en el infundíbulo de la papila alejado del poro papilar, para lograr el acceso a la vía biliar principal. La colangiografía muestra una obstrucción biliar distal y se observa una estrechez del colédoco distal que se informa como irregular y excéntrica, lo que es casi sinónimo de un tumor de colédoco. Estas lesiones son difíciles de biopsiar, porque técnicamente no es posible pasar a través de la estrechez del colédoco una pinza de biopsia y menos aún un cepillo. Luego de realizar el diagnóstico de vía biliar dilatada con una estenosis distal, se procedió a drenar la misma con un stent Flexima de teflón, drenando de inmediato abundante cantidad de pus ligado, lo que confirmó que el paciente tenía también una colangitis supurada. El stent quedó bien posicionado y luego de salir el pus, drenó bilis petróleo, verde oscura. Dentro de las primeras 24 horas el paciente presentó dolor abdominal, diagnosticándose pancreatitis aguda. Fue trasladado al CTI, donde se le realizó el tratamiento adecuado, pero presentó una falla multisistémica, falleciendo el 10/11/2008. Alude a la pancreatitis como complicación, haciendo referencia al video del XV Congreso Uruguayo de Gastroenterología y V Congreso Uruguayo de Endoscopía Digestiva, en el que se planteó el caso y a los errores contenidos en la demanda, ya que la colocación del stent era el tratamiento apropiado e indicado en ese momento y la pancreatitis es una contingencia inherente al procedimiento. Alude asimismo a los artículos del Dr. Martín Freeman y Dr. Murillo que acompaña y a los informes de parte agregados, sosteniendo que desde el punto de vista médico la situación es de elocuente claridad. No existe en el caso ningún hecho ilícito, definido como un apartamiento o inobservancia de la ley del arte, ni media nexo causal entre el acto médico y el desenlace sobrevenido, el que obedece a una predisposición orgánica del paciente imprevisible, impredecible e incontrolable para el médico, extremos sobre los que se explaya. Controvierte los daños reclamados, solicita diligenciamiento de prueba, funda el derecho y pide en definitiva se rechace la demanda. 5º) Las partes fueron convocadas a la audiencia preliminar que se señaló para el 19 de marzo de 2012, la que se celebró en los términos de fs. 749 a 751, fijándose las complementarias para los días 30 y 31 de mayo, ordenándose el diligenciamiento de la prueba ofrecida (fs. 752 a 878). 6º) En los señalamientos dispuestos se cumplió la actividad procesal emergente de fs. 879 a 915, disponiéndose un nuevo señalamiento para el 9 de agosto. En el mismo se cumplió la actividad que emana de fs. 918 a 920, designándose nuevo perito al Dr. Domingo Mederos, designación dejada sin efecto a solicitud de la actora, designándose en su lugar al Dr. Domingo Perona, quedando las actuaciones a la espera de la pericia (fs. 921 a 925). 7º) Agregada la pericia el 14 de noviembre de 2012 (fs. 927 a 954), se dio vista personal a las partes, convocándose a las mismas a la audiencia que se señaló para el 28 de febrero pasado, citándose al Sr. Perito (fs. 955 a 959). 8º) La actora impugna el dictamen y recurre el auto 3005/2012, de lo que se confirió traslado a los demandados, evacuándose en los términos que emanan de fs. 966 a 973). 9º) El señalamiento de 28 de febrero se prorrogó para el 22 de abril y posteriormente 25 de abril, por las razones que emanan de fs. 974 y 979. Dicha audiencia se celebró en los términos de fs. 986 a 988, concluyéndose la causa el 3 de junio pasado en los términos de fs. 989 a 1030, quedando convocadas las partes para el día de hoy a efectos de oír el dictado de la sentencia. CONSIDERANDO: I) Conforme se estableció en el estadio procesal correspondiente a la fijación del objeto, deberá determinarse la procedencia de la responsabilidad que se imputa a los codemandados y en su caso la procedencia y monto de los daños reclamados, lo que fuere controvertido en todos sus términos por los accionados, quienes negaron la responsabilidad, procedencia, nexo causal y monto de los daños. II) Los promotores, esposa e hijos del Sr. Gonzalo Moyano, quien falleciera el 12 de noviembre de 2008 en la Asociación Española (fs. 2 a 8); demandan a ANCAP por el daño iure hereditatis que reclaman, en las normas de responsabilidad contractual y en el artículo 24 de la Constitución, en virtud de que la víctima, funcionario del Ente, se encontraba comprendido en el convenio existente entre ANCAP y la Asociación Española, cuyo contenido obra incorporado a fs. 9 a 27 de autos. Respecto de la mutualista y del Dr. Horacio Gutiérrez Galiana, basan su reclamo por daño propio en las normas de responsabilidad extracontractual. Consideran aplicable a su vez, la ley 17.250 de relaciones de consumo, norma que la proveyente entiende que no se ajusta a la hipótesis fáctica de autos, ya que la misma no ingresa en la definición de consumidor y proveedor que prevén los artículos 2 y 3 de la disposición. El artículo 2 considera consumidor, "toda persona física o jurídica que utiliza productos o servicios como destinatario final en una relación de consumo o en función de ella", mientras que el concepto de proveedor es definido por el artículo 3º, "como toda persona física o jurídica…que desarrolle de manera profesional la actividad de producción, creación, construcción, transformación, montaje o importación, distribución y comercialización de productos o servicios en una relación de consumo", definición ésta no trasladable a las especiales características que regulan la relación médico-paciente -mutualista. Y bien, más allá de los órdenes de responsabilidad, lo que cobra especial relevancia en la causa es el concepto de culpa médica en el actuar del Dr. Gutiérrez Galiana, que comprometa la responsabilidad de las Instituciones demandadas. La culpa médica se identifica con el incumplimiento de la obligación de medios que se asume. Dicha obligación consiste en el actuar conforme a las reglas y conocimiento de la práctica médica en el momento en que se presta la asistencia. El incumplimiento de la obligación puede estar dado por impericia (desconocimiento de los medios científicos y técnicos aplicables en el caso); negligencia (cuando a pesar de tener los conocimientos se obra con displicencia o descuido en la atención del paciente) o imprudencia (cuando en la realización de los actos médicos no se toman las debidas precauciones para prevenir un daño mayor). Los actores aluden asimismo en el incumplimiento de la obligación de seguridad, entendida esta como el deber de evitar que el paciente sufra una afección diversa a la que motivó la atención. En el caso, debe rechazarse que mediara una obligación de seguridad, ya que la misma no comprende los riesgos inherentes al tratamiento intentado, como se analizará seguidamente. III) De acuerdo a las probanzas allegadas a la causa (historia clínica, fs. 28 a 273, reiterada a fs. 380 a 673, 754 a 815; consentimiento informado del paciente de fs. 333, 334; informes de prestigiosos especialistas; testimonios de fs. 880 y ss. e informe pericial incorporado a fs. 927 a 954); analizadas cada una de ellas y valoradas en su conjunto, de conformidad con las reglas de la sana crítica, se irá a concluír que no medió en la especie responsabilidad de los demandados, sin perjuicio de no poder soslayarse las dificultades que el caso plantea, atento a los informes encontrados de los prestigiosos profesionales consultados por las partes. Se da por reproducida aquí la cronología de los hechos, la que no fuera controvertida por los litigantes, para centrarnos en el análisis del estudio realizado el 23 de octubre de 2008 por el Dr. Gutiérrez Galiana y en el transcurso del cual se colocó un stent al paciente, que determinara su pancreatitis y posterior fallecimiento, hecho este en que se basa la responsabilidad atribuída a los demandados (fs. 338 y 339, demanda). Al respecto cabe consignar, contrariamente a lo sostenido por los demandantes, que previo a la realización de la Colangiopancreatografía Endoscópica Retrógada Diagnóstica y Terapeútica (en adelante CPER), estudio este de carácter invasivo, se recabó el consentimiento del Sr. Moyano, tal como surge de fs. 333 y 334. Dicho consentimiento es un derecho fundamental del paciente que otorga legitimidad al acto médico a efectuar. A través del mismo se le debe proporcionar al enfermo la información necesaria, ya sea en cuanto al motivo del acto, (diagnóstico o curativo); el alcance; los riesgos, incluso de vida; probables consecuencias o efectos secundarios. Estos aspectos están explicitados en el consentimiento firmado por el Sr. Moyano y el Dr. Gutiérrez Galiana (fs. 333), e incluso se consigna en él, la posibilidad de colocación de la prótesis (stent), de cuya falta de indicación hacen caudal los actores. Dicho estudio fue realizado por un profesional de reconocida trayectoria (documentos obrantes en sobre adjunto) y tal como se desprende de las conclusiones de la pericia obrante a fs. 927 a 954 de autos, no existen incidentes durante su realización, lo que es refrendado por las declaraciones de los Dres. Acosta (endoscopista ayudante, fs. 883 y ss.); Gutiérrez (anestesista, fs. 897) y Taullard (fs. 881 y ss.). IV) Respecto de la pericia, la que fuera impugnada por los promotores, cabe consignar: si bien es cierto que el médico legista Dr. Domingo Perona, no actuó en forma conjunta con cirujano y gastroenterólogo, porque no entendió lo dispuesto por auto 585/2012 (fs. 750 y 751); ello no puede ser objeto de impugnación por los promotores, en virtud de que precisamente el informe se realizó por el especialista solicitado por los mismos (pericia médico legal, fs. 350). La designación del mismo no fue objetada, como lo fue la designación anterior del Dr. Mederos y en realidad la impugnación se efectúa porque no se comparten sus conclusiones. Sentada esta premisa, no escapa al entendimiento de los litigantes, que el juez carece de los conocimientos técnicos en materia médica, por lo que debe estar al auxilio precisamente del perito médico, máxime en casos como el presente en que existen informes encontrados de profesionales de reconocida trayectoria. Respecto de estos informes, cabe consignar que los mismos se efectuaron a petición de las partes, previo a la instalación del proceso y por ende de las argumentaciones de sus protagonistas y lo que es primordial, ya acaecido el fallecimiento del paciente, sin estar al frente de las decisiones terapéuticas al momento en que se brindaba la atención y se realizaban los diversos estudios; de allí que cobre especial relevancia la pericia dispuesta en el proceso, donde se tuvo a la vista y se analizó no sólo dichos informes, sino también las diversas argumentaciones de los protagonistas y las emergencias de la pormenorizada historia clínica del paciente. De acuerdo a ello se estará a las resultancias de la pericia, la que resultó refrendada por el testimonio del Dr. Taullard. Conforme la misma, la CPER es un examen idóneo para buscar un diagnóstico y a través de la misma se comprueba la obstrucción de la vía biliar baja con presencia de pus, lo que imponía la colocación de un stent, para facilitar el drenaje biliar, procedimiento previsto en el consentimiento informado y de cuya necesariedad fueron contestes los Dres. Parodi ("si se detecta pus en un enfermo con ictericia, se debe drenar de inmediato", fs. 886 y ss.); Taullard ("pus es sinónimo de colangitis, habla de una infección en vías biliares, por eso es importante drenar, sino el paciente muere en 24 horas", fs. 881 y ss.). Culminado el procedimiento y en las horas siguientes, el paciente comienza a tener síntomas de una pancreatitis aguda, consecuencia o complicación inherente a la CPER, sin que haya mediado un actuar imperito o negligente del Dr. Gutiérrez Galiana. Contrariamente a lo aseverado en la demanda, el Dr. Parodi una vez que el paciente se agravó, pidió la sonda nasobiliar con el objetivo de "reducir la presión, dar lavados y aportes directos de antibióticos" (fs. 886 y ss.). Por su parte el Dr. Taullard, quien colocó dicha sonda afirmó a fs. 881 y ss. que el stent estaba bien colocado y la sonda naso biliar tenía por objeto mejorar el drenaje y obtener un mejor acceso a la vía biliar. La colocación del stent era un procedimiento transitorio que permitía drenar a la espera de una solución quirúrgica. Como expresa el Dr. Folle a fs. 893 y ss., "lo ideal es llegar a la cirugía con diagnóstico y no utilizar la cirugía para llegar a un diagnóstico, sobre todo en este caso, donde la solución quirúrgica no es menor", aspecto éste que desvirtúa lo informado por el Dr. Celso Silva. Como sigue expresando el Dr. Folle, en este caso donde existía infección, una alta cirugía estaría casi prohibida hasta no tratar la infección, por el riesgo de las complicaciones". No hubo obstrucción del stent colocado por el Dr. Gutiérrez Galiana y la bilis a las 24 horas de su colocación ya era clara, se detectó descenso de bilirrubina y ya no había obstrucción biliar, por lo que se mantuvo su colocación. En suma entonces, la pancreatitis aguda fue una complicación de la CPER y llevó al progresivo deterioro del organismo, determinando el deceso del paciente. No se comparte que haya existido culpa en la elección terapéutica como parece desprenderse del informe del Dr. Celso Silva. Los estudios no invasivos que se realizaron al paciente previo a ordenar la CPER, no arrojaron resultados concluyentes, por lo que mal se podía optar por una cirugía como ya se expresara, sin un diagnóstico previo. La técnica utilizada en la CPER fue adecuada y comenzó a dar resultados, los que se vieron truncados por producirse uno de los riesgos inherentes (pancreatitis aguda) al mismo, pero que no guarda relación con la colocación del stent. Como expresa GAMARRA: "Cuando el riesgo se verifica, el paciente sufre un daño, pero este perjuicio no es resarcible si falta uno de los elementos esenciales de la responsabilidad médica, la culpa". "Se entiende por riesgo médico, la eventualidad de un resultado desfavorable para el paciente como consecuencia de un diagnóstico, tratamiento, intervención o estudios. Existirá siempre por las limitaciones e imperfecciones de la medicina, por el álea inevitable que es inherente al acto médico y la incidencia de múltiples e imponderables factores". "El principio fundamental en la materia dispone que el riesgo no recaerá sobre el médico; es soportado por el paciente, excepto cuando se incumple con el deber de informarlo", (Cf. Aut. Cit. en "Responsabilidad Civil Médica", T. II). Concluyendo entonces, no medió culpa en el actuar del Dr. Gutiérrez Galiana, que comprometa la responsabilidad de la Asociación Española y de ANCAP. V) La correcta conducta de las partes a lo largo del proceso impide la formulación de especial imposición (arts. 688 CC y 56 del CGP). Por lo expuesto, normas citadas y lo dispuesto por los artículos 139, 140 y 198 del Código General del Proceso, FALLO: Desestímase la demanda, sin especial condenación. Consentida o ejecutoriada, archívese. Honorarios fictos, $ 80.000.