Sentencia Definitiva N° 30/2013

Sentencia N°30 Montevideo, 15 de mayo de 2013 VISTOS: Los presentes autos caratulados: ”PALERMO CASTILLA, GENEROSO Y OTROS C/ ASOCIACON ESPAÑOLA PRIMERA DE SOCORROS MUTUOS DAÑOS Y PERJUICIOS” 2-12678/2011, para dictado de sentencia definitiva en primera instancia, se manifiesta RESULTANDO: I)Con fecha 4 de abril de 2011 se presentaron los Sres. Generoso Palermo Castilla y Jaqueline Palermo Canal, en sus calidades de viudo e hija respectivamente de la Sra. Elena Canal, quien falleció –según lo alegan- como consecuencia de mala praxis médica de los dependientes de la demandada. Promueven la presente acción de daños y perjuicios en mérito a las siguientes circunstancias y fundamentos que se pasan a resumir. Expresaron en síntesis que la Sra. Canal fue afiliada a la mutualista demandada desde mucho tiempo antes de su fallecimiento. Consulto durante años por sus problemas de salud, tal como surge de la historia clínica. Destacan que los comparecientes nunca estuvieron conformes con la atención que le brindaban pues veían a su cónyuge y madre mal, sin que se le diera respuesta a sus problemas, la veían sufrir, con una pésima calidad de vida. Luego de su fallecimiento deciden consultar con un profesional médico que les fue recomendado por allegados, Dr. Mario Olivera. El profesional realizo un informe el que agregan con su demanda, donde concluye que en el caso existió mala praxis, lo que corrobora lo que ellos siempre pensaron. Señala el Dr. Olivera que los médicos que trataron a la Sra. Canal tuvieron omisiones en el manejo de las patologías crónicas que la paciente padecía. Como su consecuencia luego de muchos años de sufrimiento, fallece como su consecuencia. En el informe se destacan cinco puntos: que no se realizo un enfoque correcto de una cardiopatía isquémica, no se realizaron controles seriados de su presión arterial, no fue tratada en forma de una enfermedad articular crónica con fragilidad ósea y pérdida de hueso, fue mal diagnosticada y tratada de manera equívoca durante largo tiempo con corticoides exponiéndola a todos sus efectos secundarios y generándose intoxicación por una enfermedad que a la larga se diagnosticó como sarna y que hubiera requerido un tratamiento diferente, no se diagnostico la existencia de una divertículis intestinal. En definitiva, afirman que durante años la Sra. Canal fue tratada en forma errónea y por tal motivo padeció de un sufrimiento innecesario con una calidad de vida deplorable que perfectamente se pudo evitar. Entienden como lo señalo el Dr. Olivera que las omisiones fueron determinantes, influyentes y evitables a la hora del fallecimiento de la paciente. Demandan a la mutualista por ser responsable del actuar de sus dependientes. Por derecho trasmitido ante el incumplimiento contractual por ser la fallecida afiliada (art.1341 del C.C) y por derecho propio en vía extracontractual (art.1324 del C.C). Reclaman daño emergente como consecuencia de haber gastado por lo menos los últimos 10 años dinero innecesario ante tratamientos mal indicados, malos diagnósticos. Como su consecuencia tuvieron que comprar medicamentos, ordenes médicas, etc estimando un gasto de $ 10.000 por año, los que multiplicado por 10 ascienden a un reclamo final por daño emergente de $ 100.000. Reclaman daño moral trasmitido y propio. El primero por vía contractual, entienden que deben reparar el perjuicio, el daño moral que experimento la paciente por los padecimientos que tuvo antes de morir y su mala calidad de vida. Estiman el daño en U$S 30.000. Por daño propio consideran que también deben ser indemnizados por ver sufrir a su madre y esposa durante años, a quien tuvieron que acompañar durante un largo período como consecuencia de la mala praxis de la cual fue víctima la Sra. Canal. Estiman el daño en U$S 20.000 para la hija y U$S 40.000 para el cónyuge. Ofrecen prueba documental, testimonial, pericial, declaración de parte. II) Por providencia N°939/2011 se dio traslado de la demanda, lo que fue notificado mediante actuación notarial con fecha 8 de abril de 2011 (fs.18-20) III) En tiempo y forma comparece la mutualista demandada contesta la demanda y opone excepción previa de prescripción. En cuanto a la contestación de demanda entiende la accionada que el reclamo no puede prosperar por no haber existido en el campo de la responsabilidad contractual incumplimiento que se le imputar por el actuar de sus dependientes. Señala la accionada que en la demanda no se indica cuáles fueron los médicos que la trataron, que tratamientos fueron los mal indicados, etc. Analiza luego los errores genéricos alegados, concluyendo que no existió error de diagnóstico. Que los médicos agotaron todos los medios a su alcance como paso previo a la emisión de los diagnósticos señalados en la demanda los cuales fueron correctos. Que le brindaron todos los cuidados posibles acorde a la lex artis, avance de la ciencia y de la propia tecnología. Relatan que se trataba de una paciente de 74 años de edad, obesa, con antecedentes personales de hipertensión arterial, cardiopatía hipertensiva en tratamiento con Enalapril y diuréticos, pendicectomizada, portadora de artrosis de rodilla bilateral, escabiosis generalizada, litiasis vesicular y hernia hiatal. Afirman que se le hicieron todos los estudios necesarios: estudios tomográficos, resonancias nucleares magnéticas, ecografías ecodoppler, análisis de laboratorio, controles, biopsias, y diversas consultas con especialistas médicos a efectos de emitir los diagnósticos y tratamientos ajustados a las reglas del buen arte, todo lo que fue consignado en la historia clínica. Relatan las últimas consultas. El 21 de marzo de 2007 fue internada en el Hospital de Clínicas presentado síntomas de disnea y fatigabilidad donde se le diagnostico trombosis en miembro izquierdo. El 23 de marzo ingreso al Sanatorio de la Española donde continuó con el tratamiento instaurado, realizándose tratamiento de anticoagulación, corticoides, y protección gástrica. En la evolución , 48hs antes de ingresar a CTI presento distensión abdominal, dolor, y diarrea. El 27 de marzo se realizo endoscopía esófago gastroduodenal que constato “ pequeña hernia hiatal por deslizamiento. Diodenitis erosiva aguda severa”. El 6 de abril se decidió intervenirla de forma urgente conforme al cuadro instaurado, del diagnostico postoperatorio surgió una peritonitis purulenta difusa por enfermedad diverticular se realizo signmoidectomía y operación de Hartman. El 12 de abril se realizaron estudios complementarios tales como tomografía axial computada de abdomen y pelvis, se mantuvo plan de antibióticos y se agrego sedoanalagesia. Fallece al día siguiente. En suma, concluyen que la paciente Sra. Canal era una paciente de 74 años de edad, de altísimo riesgo dada la presencia de múltiples antecedentes patológicos y la concomitancia de varias patologías interrecurrentes que motivaron su ingreso al Sanatorio. Destacan que antes de su ingreso al Sanatorio era una paciente que se encontraba postrada en su cama, inmunodeprimida portadora de una gastroduodenitis erosiva aguda que comenzó con dolor y distensión abdominal de 24hs de evolución. Era una paciente reticente a ser asistida, postrada en cama con perfil siquiátrico, todo lo que consta en la HC. Se retiro contra la voluntad médica de la emergencia de la Institución, por lo que entienden que existe un comportamiento culposo que ha incidido en la causación o el agravamiento de las patologías presentadas. Señalan que no existió error de diagnóstico, que el deudor cumplió su prestación, no existiendo relación de causalidad entre el comportamiento médico y el menoscabo patrimonial y moral del acreedor. Que no existe daño atribuible a un obrar culpable o antijurídico del dependiente de la accionada. En definitiva, solicitan el rechazo de la demanda en todos sus términos. Ofrecen prueba documental, testimonial, pericial. IV)Por providencia N°1505/2011 se dio traslado de la excepción de prescripción lo que fue evacuado (fs.47-49). Por providencia N°2116/2011 se convoco a las partes a audiencia preliminar el día 1 de setiembre de 2011. El día señalado se realizo la audiencia arrojando el resultado que se consigno en acta resumida de fs.53-67. Se dicto la sentencia interlocutoria N°2931/2011 por la cual se desestimo la excepción de prescripción opuesta. Las partes consintieron la interlocutoria (fs.63). Se delimito el objeto del proceso y de la prueba, se diligencio la prueba admitida, alegaron con fecha 17 de abril de 2013, convocándose a audiencia para el dictado de sentencia definitiva en el día de la fecha. CONSIDERANDO: I)En virtud del principio de congruencia que se impone en toda decisión judicial corresponde fallar en esta litis acorde se delimito el objeto del proceso en audiencia preliminar lo que fue consentido por las partes. OBJETO DEL PROCESO: “Consiste en determinar si procede amparar la demanda y en su mérito condenar a la accionada al pago de los daños y perjuicios reclamados: daño emergente, daño moral iuri hereditatis y propio, en las sumas establecidas en la demanda, en virtud de la responsabilidad contractual y extracontractual que le imputan a la demandada por haber existido omisión, negligencia y error de diagnóstico y tratamiento de la Sra. Canal quien falleciera con fecha 13 de abril de 2007. O en su defecto desestimar la demanda en todos sus términos acogiendo la defensa opuesta, no existiendo responsabilidad que pueda imputarse en el diagnóstico y tratamiento de la esposa y madre de los actores habiendo cumplido su prestación, no configurándose en la especie los elementos para que se lo pueda condenar por responsabilidad alguna” (fs.63). II) CAUSA PETENDI -ANALISIS DE LA SITUACION FACTICA A LA LUZ DE LA PRUEBA DILIGENCIADA EN AUTOS ESTUDIADA CADA UNA DE ELLAS Y EN SU CONJUNTO BAJO LA REGLA DE LA SANA CRITICA- ART.139-140 DEL C.G.P Interpretada la demanda surge que el cónyuge (fs.2) e hija (fs.3) de la Sra. Canal -quien falleció el 13 de abril de 2007 (fs.4)- “…nunca estuvieron conformes con la atención que se le brindó…” a la fallecida por muchos años en la institución demandado, por lo menos 10 años antes de su deceso. Alegan que como consecuencia de esa mala atención la Sra. Canal tuvo una pésima calidad de vida. Afirman que “sospechaban” que no se estaban efectuando los estudios debidos, diagnósticos certeros, tratamientos adecuados, etc. Luego de fallecer consultan con un médico que les fue recomendado, Dr. Olivera, le solicitan que efectúe el estudio del caso y elabore un informe, el que sería presentado en este juicio. Asiste razón a la demandada cuando en su contestación refiere a que en la demanda no se indica que médicos la atendieron, cuáles fueron los tratamientos incorrectos o que faltaron hacer, diagnósticos equivocados, etc, todos elementos que a su vez alegan como mala praxis médica para demandar a la mutualista por el hecho de sus dependientes. La demanda se remite al informe de parte (fs.5-8) y refiere a cinco puntos (fs.12) los que serán analizados a efectos de poder determinar si existió en el caso un actuar culposo, error de diagnóstico, tratamientos incorrectos, etc, para poder imputar la responsabilidad contractual y extracontractual que amerite el resarcimiento económico pretendido. Estudio de los cinco puntos referidos en la demanda. CARDIOPATIA ISQUEMICA: los actores afirman que: a) No se realizo un enfoque correcto de una cardiopatía isquémica b) No se le realizaron controles seriados de presión arterial Consta a fs.127-144 informe pericial realizado por la Dra. Zully Domínguez, perito médico legista inscripta en la lista de la SCJ, quien fue designada mediante sorteo realizado en audiencia preliminar. La perito efectuó un estudio de la HC desde su primer registro en el año 1996. La primera consulta que efectúa la paciente con cardiólogo es el 21 de diciembre de 1998. Aparece como una consulta aislada. Se consigno en la HC que la Sra. Canal relata un dolor torácico de años de evolución al caminar 2 o 3 cuadras que la obligaban a detener su marcha. En el informe pericial (fs.140) se señala que la Sra. Canal presentaba una hipertensión tratada con antihipertensivos y diuréticos. Se le realizo un Ecocardiograma Doppler, arrojando que presento primeramente dilatación severa del ventrículo izquierdo y moderada hipertrofia con disminución moderada de la función sistólica global con una FEVI en torno al 40% Disfunción diastólica tipo I. Se continuo su estudio es servicio de cardiología realizándole otro ecocardiograma que arrojo: VI dilatado e hipertrófico con disminución moderada de la Fracción de Eyección del ventrículo izquierdo con cavidades cardíacas derechas no dilatadas y leve hipertensión pulmonar. En el informe de parte se critica el hecho de no haberle realizado a la paciente un seguimiento en relación a su problema cardíaco, y manifiesta el Dr. Olivera que está “ampliamente demostrado que cualquier enfermedad crónica descompensada o mal controlada al momento de una intervención quirúrgica aumenta la mortalidad”. Tal afirmación puede ser aceptada desde el punto de vista médico-científico en general, pero en el caso el desenlace fatal no obedeció a fallas cardíacas. Tampoco la mala calidad de vida que dicen los actores tuvo su madre, aparecen como consecuencia de su problema cardíaco, como se analizara seguidamente, obedeció a otras causas. La paciente fue tratada por la afección cardíaca, tenía indicación de Enalapril y diuréticos. No consta en su HC ni se probo de otra forma que el problema cardíaco fuese preocupación de la Sra. Canal, motivo de consultas posteriores y que no se hubiera atendido. Se le realizaron los estudios correspondientes en el servicio de cardiología y se le indico la medicación adecuada. ENFERMEDAD ARTICULAR CRONICA: se afirmo que: c) No fue tratada en forma correcta de una enfermedad articular crónica con fragilidad ósea y pérdida de hueso. En el año 1996 la Sra. Canal consulta por dolor en sus rodillas y en la zona lumbar. El Dr. Batista consigno en la HC que la paciente “no explica bien sus molestias”. En el año 1997 se indica que está en tratamiento con reumatólogo, presenta molestias en ambas piernas, se le solicita RX columna, TAC de columna lumbosacra. La TAC no confirma existencia de un canal estrecho, muestra alteraciones lumbares múltiples. En consultas siguientes en el mismo año, la Sra. Canal refiere al dolor en sus rodillas fundamentalmente en la noche. Al examen se aprecian como rodillas fijas estables, sin derrame. Se le solicita un centellograma y se le indica medicación Miocalcic y Calcio. En el mismo año se le realizo una resonancia magnética de rodilla. Se hallo que su problema estaría relacionado con zona de osteonecrosis en cóndilo femoral interno de rodilla derecha de aspecto evolucionado. Al persistir el dolor se le indica Rumolan más Roxican. Se la deriva a traumatólogo. Se le realiza una placa RX que muestra elementos divergentes múltiples a nivel de columna lumbar L 12. La paciente insiste con el dolor de rodilla. Por el dolor en sus rodillas regresa a los dos años. La perito concluye que se le diagnostico artrosis bilateral de rodillas. Por tal motivo estuvo postrada 16 años en cama. Se le efectuaron radiografías, centellograma con resonancia magnética. Fue estudiada y tratada por reumatólogo y traumatólogo. En el informe de parte se critica la falta de tratamiento indicado, pero no se dice cuál hubiese sido el correcto, ni tampoco se dice cuál fue el error en el diagnóstico. Refiere el Dr. Olivera que a su entender no fue tratado correctamente su problema de artrosis en la evolución, pero no indica que se pudo u debió haberle hecho. Destaca que el uso de corticoides empeoro su situación. Como se verá seguidamente, si bien le fue indicado en algún momento el uso de corticoides, la Sra. Canal se automedicaba con corticoides por su problema dermatológico, no respetaba las dosis que se le indicaban y usaba queroseno lo que perjudico su salud, es un elemento tóxico. MAL DIAGNOSTICADA POR SU PROBLEMA EN LA PIEL: se afirmo que: d) Fue mal diagnosticada y tratada de manera equivocada durante largo tiempo con corticoides, exponiéndola a todos los efectos secundarios y generándole intoxicación por una enfermedad que a la larga se diagnostico como sarna y que hubiere requerido un tratamiento diferente. El problema en la piel fue el mayor motivo de consultas de la Sra. Canal ante la institución demandada, según refiere su HC a partir del año 2004 (cuatro años antes de fallecer). En su primera consulta por tal motivo tenía 71 años. Consulta por prurito generalizado sobre todo en la noche. Manifestó que “siente lesiones en la piel”, las que no fueron constatadas por la dermatóloga a su examen en consulta. Se consigno en la HC “…al examen sin lesiones se realizo paraclínica en emergencia, la solicitará. Se indica Ataroxone 25 mg c/12 hs, Merival, control en una semana con paraclínica, IC” Vuelve a consultar a los pocos días por prurito en la cama. En consulta de agosto de 2004 no se constatan lesiones específicas, se consigno en la HC que “usa crema con azufre permanentemente desde consulta anterior” (junio 2004). Se la deriva a internista por insistir en que tiene prurito que no la deja dormir. Se le indica compresas emolientes y calmantes, -Dermovate, emoliente aérea, Ataraxone, Aceparax en la noche, se le solicita consulte en una semana y si no mejora se le haría una biopsia en la piel para despistar infiltraciones, atrofia, etc. En la HC se consigno que la paciente se automedica y ha usado múltiples cremas y productos antisarna. Descartan infección renal y afección hepática. Se solicita interconsulta con la Dra. Anda Anca. Se le indica Prednisona 20mg, Zyrtec 1/día. En consulta de fecha 16/8/2004 se le indica Kalitron y se consigno que “ la paciente se retira sin haber terminado la consulta”. Se pidió biopsia de piel. La Biopsia “ sin mayores alteraciones, refiere prurito inconcebible, se baña hasta cuatro veces al día solo la alivia el queresono…se aplica por su cuenta queroseno y azufre”. Se le indica baño Ataraxone, Telodep y se habla con la paciente para que reciba apoyo siquiátrico (16/12/2004). El 4 de enero de 2006 consulta con dermatólogo y se constata erupción escamosa eritematosa en nalgas aspecto de micosis, examen micológico directo positivo. El 14 de marzo de 2006 se constata dermatofitos, cultivo negativo, pero directo positivo por la humedad por incontinencia urinaria. Se le indicó Terbinafina 1 por día y crema Daktarin local. El 19/7/2006 se consigno que la erupción de nalgas se curó, pero refiere a que sufre de prurito permanente generalizado que ella trata por su cuenta con 20mg de Prednisona. En consulta de fecha 9/9/2006 se refirió a la paciente en la HC como paciente con perfil siquiátrico. Se sigue automedicando tomando Prednisona por su cuenta hasta 60mg por día. Se le indica descansar del referido medicamento. El 8 de noviembre de 2006 consulta nuevamente y se escribió en la HC “…dermatitis obsesiva compulsiva, no quiere baño, ya fue derivada a psiquiatra sin éxito. Se indica emulsión con vaselina líquida”. El 25/7/2006 el dermatólogo la vuelve a derivar a siquiatra por prurito que no ha cedido y lo tiene desde hace tres años, ansiosa, duerme mal, se indica Clonazepan 0,5 y Paroxetina 20mg y ½ de noche. Surge de la HC que la Sra. Canal se continuaba automedicando con Predinsona 60mg. En el informe pericial la perito considera que “..la Sra. Canal era una paciente de difícil adhesión a los tratamientos indicados”. Fue tratada por alergia, y también por sarna cuando los exámenes clínicos así lo constataron. En audiencia la perito explico qué es la sarna, cómo se contrae, y cuáles son los cuidados personales, de higiene que debe tener no sólo la persona que padece la enfermedad, sino todo su entorno, higiene en el hogar. Señalo que no está indicado en principio internar a nadie por sarna (respuesta a pregunta de la parte actora), a no ser que el entorno familiar y contexto así lo indiquen, por determinadas carencias. No parece ser el caso de la Sra. Canal quien vivía con su familia , actores en este proceso y tenía la contención y cuidados necesarios. En definitiva, el uso excesivo de corticoides referido en el informe de parte y la enfermedad de Sindrome de Cushing, se debió a que la Sra. Canal se automedicaba. Nadie puede dudar que el uso de querosene es de alto riesgo por ser una sustancia tóxica. Ello pudo lesionar la piel y como lo explico la perito en audiencia, hacer más propicio el campo para contraer otras patologías en la piel incluso la sarna. La escabiosis diagnosticada en el año 2007 a la Sra. Canal no se presento en exámenes anteriores (fs.152 in fine), apareció cuando fue internada por otros problemas de salud en el año 2007. DIVERTICULOSIS INTESTINAL afirman que: e) no se diagnostico como debió haberse hecho la existencia de una diverticulosis intestinal. La Sra. Canal presento la sintomatología digestiva en el año 2007 cuando fue derivada del Hospital de Clínica. Ingreso al Clínicas por disnea y fatigabilidad, se le realizo diagnóstico de Trombosis venosa profunda en MIL, con patrón centellogáfico de Trombo Embolismo Pulmonar. No se dijo en la demanda la causa por la cual la Sra. Canal en forma voluntaria el día 21 de marzo de 2007 consulto en el Clínicas. Es de suponer que no estaba conforme con la atención en la Española o quería otra opinión médica. No obstante, luego del diagnostico e inicio del tratamiento, fue derivada a la institución demandada a las 48hs, donde fallece el 13 de abril a las 19hs. El día 4 de abril la paciente refiere dolor abdominal, el día 6 al examen “ dolor abdominal difuso, distensión abdominal, movilizo intestino en forma abundante, amarronado al examen lúcida, dolorida abdomen globuloso distendido, dolor a la palpación difuso, no contractura, ruidos….abundantes. Se le realiza una ecografía “ en suma signos de esteatosis hepática, litiasis vesicular. Se plantea cuadro agudo de abdomen, peritonitis difusa, se habla con los familiares explicándoles el riesgo de vida, lo que aceptan, se coordina el ingreso a CTI, TAC para la hora 20. Se ingresa en preoperatorio por considerar un cuadro de peritonitis difusa. Vista por el cirujano -Dr. Cazaban- decide operar. Presento “peritonitis purulenta difusa, por perforación de divertículo sigmoideo”. En definitiva, la Sra. Canal experimento una peritonitis fecaloidea por perforación diverticular. El 13 de abril se agravo falleciendo a las 19hs por sepsis, falla multiorgánica. En audiencia la parte actora pregunto a la perito si surgía de la HC que se le hubiera realizado a la Sra. Canal algún estudio a efectos de constatar la diverticulosis intestinal. Explico (fs.153vto) que es una patología extendida en nuestro país, a veces es asintomática y a veces la sintomatología se manifiesta por diversas dolencias asociadas y es en ese momento que se comienzan hacer los estudios correspondientes. Pero “…no a todo el mundo se le estudia el intestino como algo establecido, se hace un poco a demanda, ahora hay metas, pero esto (las metas) es posterior al tratamiento de la Sra …No a todo el mundo se le hace una fibrocolonoscopía o un estudio de contraste. No surge de la HC que se hayan realizado estudios con anterioridad, presentados los síntomas ahí se hace el estudio”. La perito explico que recién en el año 2007 se estaban implementando las metas asistenciales a las que refirió anteriormente, después eso fue protocolizado por el MSP “…el estudio de materia fecal que en caso de dar positivo amerita que se hagan estudios más profundos como por ejemplo una fibrocolonoscopía”. En suma hasta entonces, momento en que fue internada por otros síntomas la Sra. Canal no había referido problemas en su abdomen que hubiesen ameritado la realización de estudios para detectar o descartar diverticulosis intestinal. CONCLUSION DE LOS ACTORES en el numeral 5. f) consideran que durante años (10 por lo menos) la Sra. Canal fue tratada de manera errónea. Como su consecuencia padeció un sufrimiento innecesario, una calidad de vida deplorable que pudo ser evitado. La colocaron en una situación de vulnerabilidad que fue determinante, influyente y evitable a la hora de su fallecimiento. Estudiada toda la prueba analizada hasta el presente y adelantando opinión sobre lo que se examinara seguidamente, se concluye que no se advierte en el actuar médico un nexo causal con la vida que llevo la Sra. Canal en tanto afiliada de la institución demandada, ni con el resultado de su muerte. En la demanda no se cuestiona la atención dada en la Española luego de su ingreso el 23 de marzo de 2007 hasta su fallecimiento. No se cuestiona el diagnóstico, tratamiento, acto quirúrgico, etc. Por tal motivo me remito a lo consignado en el informe pericial , donde se hace un detalle de cada paso dado acorde surge de la HC. Concluyendo la perito que la causa de la muerte fue una sepsis generalizada, y una falla multiorgánica. Lo que cuestionan los actores fue la atención brindada antes. Es allí donde establecen el nexo causal en relación a la vida deplorable que dicen llevo la Sra. Canal y que pudo evitarse su muerte si se hubiese dado una atención debida, diagnostico previos, tratamiento indicado. Sin decirlo alegan “pérdida de chance”, pues dicen que los hechos relatados en su demanda incidieron en el resultado muerte que se pudo evitar. Remitiéndome a cada uno de los puntos estudiados ut supra se descarta responsabilidad contractual o extracontractual. Lo afirmado también se funda en lo que se dirá. En autos declararon testigos ofrecidos por la parte actora. Los mismos hicieron referencia a un único problema de la Sra. Canal, su problema en la piel. Así lo señalaron: Santomauro (fs.83), Rodríguez (f.86), Nantes (fs.90), Gallego (fs.92). Cuando fueron preguntados por problemas de salud de la Sra. Canal fueron contestes al señalar el problema de alergia y/o sarna. La parte demandada ofreció como testigos a la Dra. Vignolo (fs.96) médico internista de la Española. Atendió a la Sra. Canal en marzo de 2007 (fs.99) antes no lo conocía. Ingreso por un cuadro de tromboembolismo pulmonar derivada del H de Clínicas. La atendió hasta que presento un cuadro agudo abdominal el 4 de abril. Relato que ella la trato por el cuadro inicial de tromboembolismo pulmonar, no por el cuadro agudo abdominal. Refirió a que se trataba de una paciente obesa, postrada en cama por su problema de rodilla, no caminaba, portadora de enfermedad de Cushing. Explico que la sarna recién le fue diagnosticada en el año 2007 , que en los estudios de 2004 no arrojaron tal enfermedad. Afirmo que el uso de corticoides y queroseno inciden en el Sindrome de Cushing que portaba la paciente. El Dr. Porto Jefe del Servicio de Medicina Interna (fs.102) no trato en forma directa a la Sra. Canal fue consultado por los internistas a cargo y por realizar las visitas periódicas a todos los pacientes del área. Refirió a que hablo del caso de la Sra. con la Dra. Vignolo (testigo anterior) y relato que la Sra. Canal tenía problemas multifactoriales, falleció como consecuencia de una falla multiorgánica. El Dr. Cichevski (fs.107) declaro que como médico internista trató a la Sra. derivada por dermatólogo. Se le hicieron varios estudios en el año 2004 no se le encontró sarna acorde a los resultados clínicos. Se le indico una biopsia y esta dio un resultado inespecífico, no mostro que pudiera ser sarna. La vio en tres oportunidades, luego continuo el tratamiento con la Dra. Anda Anca dermatóloga. El Dr. Cazaban (fs.110) fue el cirujano que la operó. Confirmo que lo que tuvo la Sra. fue una peritonitis extremadamente grave. Explico que la enfermedad diverticular tiene como complicación la perforación y salida de contenido intestinal. Que a los 40 años el 40% de la población tiene dicha enfermedad y a los 80 años el 80% lo padece. En el caso de la Sra. Canal no sabe si se le había diagnosticado con anterioridad, refirió a que tendría que ver la HC. La perito explico que la enfermedad es muchas veces asintomática. No consta en la HC que la Sra. Canal hubiese consultado por dolor abdominal o algo similar que hubiera ameritado exámenes al respecto. Explico la perito que en el momento histórico de autos no estaba indicado en el protocolo del MSP efectuar estudios, solo se realizaban si se instalaban los síntomas. En el caso no surge que se hayan instalado tales síntomas antes del 4 de abril de 2007. IV) RELACION PACIENTE- MEDICO En los casos de responsabilidad médica, no sólo se debe analizar la conducta de los profesionales intervinientes y/o institución médica, sino también la conducta, el comportamiento que ha tenido el paciente. Se trata de una relación dinámica, operativa entre las dos partes: paciente-médico. Se inicia a demanda de parte interesada, es decir a instancia del paciente. El médico debe escuchar al paciente, examinarlo, ordenar los estudios o exámenes necesarios para arribar a un diagnóstico, que puede o no coincidir con los síntomas o signos que experimenta o relata el paciente. A partir de entonces comienzan las indicaciones, tratamientos, etc y es relevante la receptividad del paciente frente a lo que el médico indica. La Sra. Canal era una persona de 74 años de edad al momento de fallecer. Obesa, con diversos problemas de salud, algunos de ellos crónicos. Presentaba hipertensión arterial, cardiopatía por tal motivo, apendicectomizada, portadora de artrosis de rodilla bilateral, problemas en su piel, alegría, escabiosis generalizada, corticodependiente como consecuencia de la picazón constante que sentía en todo su cuerpo. Los médicos tratantes y la perito, describieron que era portadora del Síndrome de Cusching, ocasionado por la dependencia a los fármacos, en especial corticoides (Prednisona entre otros) que ella se suministraba por su voluntad o en dosis superiores a las indicadas. Usó productos tóxicos durante años como queroseno. Fue reticente a un tratamiento psiquiátrico el que consta se le indico muchas veces, en especial por su “dermatistis obsesiva compulsiva”. Se consigno en la HC como una persona “con perfil siquiátrico”, que no cumplía con las indicaciones médicas. Por lo menos en un caso puntual se retiro de una consulta médica antes de finalizar la misma lo que se consigno en la HC. Según surge de relato en la HC estaba en cama la mayor parte del tiempo, 10 a 16 años por sus problemas de rodillas. Preguntado a los médicos y a la perito no advierten prescripción médica de reposo ni mucho menos reposo absoluto. La perito señala que luego de estudiar la historia clínica –aclara que no lo afirma porque lógicamente no conoció a la Sra.Canal-, presume que era una persona difícil de carácter, difícil para relacionarse con los demás y que debió ser una persona que no acatara ordenes o indicaciones médicas o de familiares fácilmente. Lo apreciado por la perito se comparte en el entendido de que si estamos ante una persona con las patologías médicas constatadas en autos, no se entiende cómo su familia no pudo adoptar o persuadir que adoptara otra conducta. Si en la Española no la atendían -como dicen los actores durante más de 10 años- en la forma debida, la hubieran persuadido para que se cambiara de mutualista, ello no ocurrió. Solo en marzo de 2007 surge que ingreso en forma voluntaria al H. de Clínica y fue derivada a las 48hs precisamente a la Española por ser su mutualista desde hacía años. Son los propios actores los que relatan en su demanda que su esposa y madre respectivamente “ padeció de un sufrimiento innecesario, con una calidad de vida deplorable, que perfectamente pudo ser evitada…”. Ahora bien, ellos toleraron esa situación durante años, más de 10. Lo dicho es con el mayor respeto frente a lo vivido y que no se discute les haya ocasionado un daño muy grande al ver a la Sra. Canal en cama, con una calidad de vida muy disminuida, limitada. Pero nada indica que hayan realizado algún acto tendiente a que esa situación cesara, tal vez por lo que dijo la perito, quizás no hayan podido influenciar cambios en la Sra. Canal por su temperamento o carácter. Pero sin lugar a dudas era una persona que necesitaba ayuda profesional de siquiatra y/o sicólogo y no fue atendida por su negativa a recibir dichos tratamientos. No surge que sus familiares hayan solicitado una internación compulsiva. V) CONSIDERACIONES JURIDICAS El acto médico para generar responsabilidad debe ser ejecutado con culpa (art. 1344 CC), ya sea por impericia, negligencia o imprudencia. Incumplir con la obligación de medios, significa apartarse de la conducta de un buen padre de familia, es decir en este caso como hubiera actuado un médico medio en la misma situación, cumplir con la regla del buen arte médico (lex artis). Hay que actuar con cuidado y diligencia de acuerdo con las reglas de la respectiva profesión. ”El “standard” o modelo que ha de manejarse es el del médico prudente, que obra con la diligencia y pericia normal, comunes o medios…” (ADCU T.36, CASO 951, pág. 441). “Para que se configure dicha situación (pérdida de chance) en sede de responsabilidad médica se requiere: la existencia de un comportamiento culposo y la falta de prueba de la relación causal entre dicha culpa y el daño terminal o final de lo que se deduce que el perjuicio que sufre el paciente no es el terminal o final sino la pérdida de la posibilidad de prevenir o reducir o hacer más soportable esas consecuencias negativas y que es este perjuicio el que está en relación causal con la conducta culpable ( Gamarra, Jorge, Responsabilidad Civil Médica, tomo 2º, p. 318-320). En casos de responsabilidad médica la prueba pericial es esencial, fundamental, pues resulta prácticamente imposible la formulación y fundamentación de un fallo judicial condenatorio si no se cuenta con un dictamen pericial médico. Se le pide al Juez que juzgue el comportamiento médico, de un técnico, y ello deviene imposible si no se posee una adecuada instrucción, y para ello deviene imprescindible que el Juez se auxilie de aquellos que conocen la ciencia sobre la que se debe emitir opinión y juzgar. Y tal como lo dijo el TAC de 6° turno en Sent. 41/2008 “….en forma unánime se acepta que la culpa profesional comienza donde terminan las discusiones científicas”. En el caso el informe pericial fue impugnado por la parte actora (fs.154). Ofreció como prueba de su impugnación el informe de parte aportado con la demanda realizado por el Dr. Olivera y reconocido en audiencia complementaria (fs.82-médico general recibido en el año 2005). Se solicito una nueva pericia, lo que le fue denegado. Por economía procesal me remito a los fundamentos dados en sentencia interlocutoria N° 277/2013 (fs.158-161) y N°860/2013 (fs.172-175). Contar con un informe de parte y una perica cuyas conclusiones difieren sustancialmente enriquece la causa. Se analizaron ambos y se confrontaron llegando esta decisora a las conclusiones vertidas en cada oportunidad, dando sus fundamentos. Las conclusiones arribadas por el perito Dra. Domínguez llevaron a la convicción, entendimiento de que no existió por parte de la demandada una conducta culposa en grado de error inexcusable, lo que conforma plena prueba en sede civil. La idoneidad y especialidad de la perito designada en autos -médica legista- llevaron a esta decisora al mejor entendimiento de la conducta de los médicos dependientes de la demandada en el diagnóstico y elección del tratamiento a seguir de acuerdo a la lex artis. Luego de su análisis –y confrontación- se entiende que en el informe de parte se valoró la conducta de los médicos teniendo en cuenta el desenlace final. Sin embargo el objeto de este proceso refiere al diagnóstico y tratamiento dados antes del resultado muerte, por lo tanto para juzgar hay que ponerse en el momento histórico de la decisión, y no posteriormente como lo ha dicho en forma reiterada nuestra jurisprudencia especializada en la materia. En el caso de autos no existió error de diagnóstico, ni de tratamiento. Como dice Gamarra “ Error en el diagnóstico significa simplemente que la opinión expresada por el médico tratante es falsa o equivocada. Pero tal error no quiere decir que indefectiblemente y en todos los casos en que se equivoca al diagnosticar, su conducta sea reprochable y (puesto que estamos ante un sistema regido por la culpa) exista siempre responsabilidad por el daño que el diagnóstico errado haya podido causar. El médico se ha equivocado pero ello no basta para culparlo”. (obr. Cit. Pag.69). Es por tal motivo que muchos magistrados prefieren hablar de “diagnóstico culpable o inculpable” y no de “diagnóstico excusable o no excusable”. En definitiva, estamos ante una obligación de medio donde era carga del actor probar el incumplimiento contractual y los elementos que constituyen la responsabilidad extracontractual: hecho ilícito, daño, causa y nexo causal. En tal sentido, se señala que de conformidad con la posición -podría decirse que unánime- de la doctrina y jurisprudencia nacional, la sentenciante entiende que la culpa médica se rige por los principios generales de la común, agregando como expresa el Tribunal de Apelaciones en lo Civil de 7º Turno citando al Profesor J. Gamarra, “sin perjuicio de estar regulada también por reglas y principios específicos e imponen al involucrarse, actuar conforme al modelo usual o común proporcionado por la ciencia médica en la oportunidad relevante (Gamarra, Jorge, Responsabilidad médica, t. II, p.35). Entonces, cabe concluir que existe responsabilidad médica siempre que se cometan errores objetivamente injustificables para un técnico de la categoría, solución común a todas las profesiones sin exclusión (LJU c. 11.238) sin necesidad de atribuir su tratamiento a tribunales especializados (LJU c. 10.989, 11.792), descartándose toda categorización especial de la culpa médica o de reglas especiales para determinar su configuración con relación a médicos o centros asistenciales” (Cfr. A.D.C.U. TOMO XXXVII c. 992 pag. 452). No existió incumplimiento contractual, y no se probó el nexo causal entre el daño invocado por los accionantes y la conducta adoptada por los profesionales e institución médica. Arribada a la presente conclusión no corresponde ingresar al estudio de los daños, rubros y montos pretendidos. VI) La correcta conducta de las partes no amerita sanción procesal en la instancia (art.56 del C.G.P y 688 del C.C) Por lo expuesto, normativa invocada, art.197, 198 del C.G.P FALLO: DESESTIMASE LA DEMANDA SIN ESPECIAL SANCION EN COSTAS Y COSTOS. HONORARIOS PROFESIONALES A LOS SOLOS EFECTOS FISCALES 4 BPC EXPIDASE TESTIMONIO SI LAS PARTES LO SOLICITAN DRA. CLAUDIA KELLAND TORRES JUEZ LETRADO