Sentencia Definitiva N° 65/2021

Montevideo, 26 de Octubre de 2021 VISTOS: Para sentencia definitiva de primera instancia estos autos caratulados “AAA c/ MINISTERIO DE SALUD PUBLICA y otros. AMPARO”. I.U.E. 2-48758/2021. RESULTANDO: 1) Que el día 19 de octubre de 2021 comparece AAA promoviendo acción de amparo contra el ESTADO- PODER EJECUTIVO, en la persona del MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA, contra el FONDO NACIONAL DE RECURSOS y contra el BANCO DE PREVISION SOCIAL (fs. 25 y siguientes). Expresa, en breve síntesis que tiene 23 años y padece fibrosis quística, Homocigota Delta 508, diagnosticada a sus seis meses de vida, siendo atendida por el equipo médico del Centro de Referencia Nacional en Defectos Congénitos y Enfermedades Raras (CRENADECER-BPS). Describe las múltiples afecciones que padece, sostiene que las mismas implican más de dos ingresos hospitalarios al año e informa que en la actualidad está en lista CVE: 0030385102833F05CAE0 https://validaciones.poderjudicial.gub.uy Página 1 de 31 de espera para trasplante pulmonar, y que desde agosto de 2019 viene siendo tratada con Lucaftor. Sostiene que este medicamento mostró una mejoría inicial por disminución de los síntomas, reduciendo el número de internaciones pero que desde el inicio de este año tuvo una brusca desmejoría pues ya lleva más de tres internaciones por exacerbaciones infecciosas de moderada severidad, siendo la última en julio. Refiere que ante el avance de la enfermedad su médico tratante ha indicado tratamiento con TRIKAFTA, medicamento que podría mejorar su calidad de vida, en especial su función pulmonar tanto por el beneficio que le daría como por los escasos efectos secundarios que podría provocar. Agrega que el medicamento sería la única alternativa posible en la presente etapa de su enfermedad. Sostiene que el medicamento no se encuentra dentro de las prestaciones obligatorias de los prestadores de salud ni tampoco está incluido en el FTM, por lo que el día 7 de octubre solicitó el suministro ante el MSP y el FNR. En cuanto al BPS sostiene que en la misma fecha envió petición administrativa y también se hizo solicitud en forma interna por parte del equipo médico tratante, y que en virtud de la urgencia y necesidad del tratamiento procede a iniciar la presente acción. Describe las características de su dolencia y la acción de TRIKAFTA sobre la misma, en especial en las personas con mutación F508DEL como es su caso y sostiene que los beneficios del medicamento se han evidenciado en estudios que han mostrado mejora en calidad de vida. Expone que el medicamento a pesar de estar indicado para patologías como la suya no resulta accesible por su alto costo y por no estar registrado en el territorio nacional. Agrega que le es prácticamente imposible acceder a un trabajo estable debido a la cantidad de internaciones que su enfermedad requiere y los efectos que ella provoca, por lo que actualmente recibe una pensión por invalidez. Alega que se encuentra al amparo de lo dispuesto por el art. 44 de la Constitución por carecer de recursos suficientes, aunque no sea indigente. Analiza el Derecho a la Salud y su marco normativo citando normas, doctrina , normativa y jurisprudencia internacional y lo expresado por Cassinelli en cuanto a que “La constitución es una promesa a los habitantes y el Poder Judicial tiene que cumplir esa promesa y hacerla cumplir”. Entiende claro que nuestra legislación da procedencia al amparo cuando se configura una lesión o amenaza a un derecho o libertad reconocido, como lo es el derecho a la salud. Argumenta sobre el principio de equidad y la no discriminación. Sostiene que se constata ilegitimidad manifiesta en la conducta de los órganos públicos cuando sus actos hechos u omisiones sean contrarios a una regla de derecho o se incurra en desviación de poder y sostiene que la ilegitimidad debe analizarse por el apartamiento de la norma constitucional en especial el art. 44 de la Carta y que en el caso los demandados actúan con ilegitimidad manifiesta al negarle la única opción terapéutica disponible. Analiza los elementos del amparo comenzando por su legitimación activa, expresando que la misma resulta evidente ante el padecimiento de su enfermedad y la omisión del ESTADO de brindarle el único tratamiento viable, y así privarle de su derecho a la salud, prestaciones de salud, igualdad, dignidad humana y calidad de vida. Atribuye legitimación pasiva a los tres demandados: sostiene que el MSP es responsable de dar respuesta a la problemática causada por los medicamentos y procedimientos de alto costo, en virtud de lo dispuesto por el art. 44 de la Constitución. Cita las normas legales que regulan el Sistema Nacional Integrado de Salud y sostiene que a pesar de lo dispuesto por las mismas el MSP ha adoptado una actitud de defensa formal que evidencia negligencia hacia las personas que se encuentran en situación de vulnerabilidad frente a enfermedad y la realidad económica de no poder costearse tratamientos médicos que les permitan sobrellevar una vida digna y de calidad. En cuanto al FNR sostiene que el mismo por mucho tiempo ha esgrimido como defensa su falta de legitimación pasiva en reclamos por coberturas no incluidas en sus catálogos, y que el art. 44 de la Constitución no se le aplica por no integrar el Estado, pero que sin embargo, en reciente documento divulgado sobre el rol del FNR, extendido por la Auditoría Interna de la Nación del Ministerio de Economía y Finanzas se lo define como “articulador entre los deberes que el art. 44 de la Constitución asigna al Estado y el derecho reconocido a los ciudadanos”. Alega que el hecho de constituirse en persona pública no estatal no exime al FNR del cumplimiento de las normas constitucionales, en tanto las mismas refieran a cometidos del Estado que le han sido delegados. Argumenta sobre el rol de la Comisión Honoraria Administradora del FNR y su integración y sostiene que en tanto el FNR integra la Comisión Asesora del mismo, se encuentra legitimado en autos pues interviene en la determinación de los medicamentos que integran el FTM, que el propio FNR debe proporcionar. Sostiene que ello ha sido complementado y ratificado por ley 19889 que incluye al FNR entre eventuales beneficiarios de las donaciones que pueden efectuar los contribuyentes de IRAE y del Impuesto al Patrimonio para obtener beneficios tributarios, con la exclusiva finalidad de financiar medicamentos y prestaciones de alto precio no comprendidos en el PIAS y el FTM. Expresa que es claro que se realizan previsiones para la financiación de prestaciones no incluidas en la cobertura: medicamentos no incluidos en el FTM o técnicas y dispositivos no incluidos en el PIAS, por lo que ya no sería posible sostener que el FNR no financiará lo que no está en el Formulario, pues la ley prevé que lo haga. Agrega que no es posible sostener que la ley 19924 ha dejado sin efecto lo dispuesto en la 19889 pues ésta sólo hace referencia al art. 409 de la misma y la expresión final que alude a que no se modifican los cometidos del FNR tampoco tiene incidencia, pues según luce en la propia página del FNR se definen sus cometidos en “administrar y financiar un conjunto de procedimientos de medicina altamente especializada y medicamentos de alto costo”. Cita jurisprudencia. En lo que refiere al BPS expresa que dentro de la estructura institucional del mismo se encuentra el Centor de Referencia Nacional en Defectos Congénitos y Enfermedades Raras (CRENADECER), el que a su vez se compone de tres unidades diferentes, una de ellas la Unidad de Diagnóstico y Tratamiento del Departamento de Especialidades Médico Quirúrgicas (DEMEQUI) que tiene como cometido la atención ambulatoria especializada para contribuir a mejorar la calidad de vida de las personas con defectos congénitos y enfermedades raras a través de un sistema de referencia nacional para su prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación integral. Entiende que el ESTADO le ha cometido al BPS la cobertura de las prestaciones que permitan la plena realización de las personas que padecen enfermedades raras, y que ante la existencia de un tratamiento para la fibrosis quística el BPS resulta legitimando. Cita jurisprudencia y sostiene que el BPS debería costear el tratamiento de su enfermedad. En cuanto a la inexistencia o ineficacia de otros medios para la protección del derecho alega que no existen otros medios judiciales o administrativos que permitan obtener el mismo resultado, haciendo hincapié en que el mismo debe ser obtenido en tiempo util, argumentando que la naturaleza de su enfermedad y el hecho de que el transcurso del tiempo puede resultar en un agravamiento de su salud, determina que los procesos ordinarios sean inidóneos para obtener el resultado, de acuerdo con lo dispuesto por el art. 2 de la ley 16.011. Sostiene que participa de la corriente que entiende que tratándose de un acto lesivo de omisión continuada el plazo de 30 días previsto en la ley 16011 aun no habría comenzado a correr pero que aun considerando la posición que entiende que el actor lesivo es el momento en que recibe la notificación de la negativa a cubrir el medicamento, en tanto el MSP aun no se ha pronunciado, aun se encuentra en tiempo útil. Concluye en que el ESTADO a través del MSP debe velar por el acceso universal y equitativo a la salud y que la omisión de los tres accionados configura un trato cruel e inhumano al no proporcionarle en forma oportuna el único tratamiento existente y viable para tratar su enfermedad en la presente etapa, y que de no serle suministrado el medicamento se la privaría de la única posibilidad de salvaguarda su derecho a la salud y a la vida, la que podría verse seriamente deteriorada por el simple transcurso del tiempo sin recibir el tratamiento indicado. Ofrece prueba, funda el derecho y en definitiva solicita que se condene a los d e m a n d a d o s a s u m i n i s t r a r e l m e d i c a m e n t o T R I K A F T A (ELEXACAFTOR+IVACAFTOR+TEZACAFTOR), de acuerdo a las indicaciones que formule su médico tratante, durante el tiempo que el mismo indique, en un plazo de 24 horas. 2) Por decreto N° 2765/20121 del día 19 de octubre de 2021 se convocó a las partes a audiencia a celebrarse el día 21 de octubre y se dispuso el diligenciamiento de los medios de prueba propuestos. Antes del inicio de dicha audiencia los accionados presentaron por escrito sus contestaciones de demanda, quedando agregado el del FNR de fs. 54 a 58, el del BPS de fs. 319 a 330 y el del MSP de fs. 345 a 354. En su contestación de demanda el FONDO NACIONAL DE RECURSOS, en breve síntesis alegó su falta de legitimación pasiva, argumentando que es persona pública no estatal, estando su competencia delimitada por ley, citando las normas que regulan el Sistema Nacional Integrado de Salud. Sostiene que la ley 19889 no delegaba en el FNR el procedimiento de registro, y además no sería aplicable en el caso por tratarse de un fármaco no registrado. Argumenta sobre el registro de medicamentos. Alega que administra recursos cuyo uso está estrictamente regulado, que existe un listado taxativo de medicamentos cubiertos según el procedimiento establecido por la ley 16343, y que los medicamentos que pueden ser cubiertos por el FNR deben estar previamente registrados para la patología específica e incorporados por el MSP a FTM. Sobre el fondo del asunto sostiene que toda la actividad de importación y venta de medicamentos, registrados o no es controlada por el MSP y que no existe conducta reprochable hacia el FNR. En cuanto a los requisitos de la acción sostiene que no existiría ilegitimidad manifiesta en su caso, sino que por el contrario ha actuado en cumplimiento de sus obligaciones legales, agregando que no existe acción u omisión del FNR que afecten los derechos de la actora y que sí actuaría de manera manifiestamente ilegítima si cubriera el medicamento solicitado. Alega además resulta evidente que ninguna acción u omisión del FNR ha afectado los derechos de la actora. Sostiene que no existe a su respecto un derecho protegido constitucionalmente pues el art. 44 refiere al Estado, del que no es parte. Cita jurisprudencia que ha concluido en que el FNR carece de legitimación pasiva en casos de medicamentos no comprendidos en el FTM. Ofrece prueba y solicita que se acoja la falta de legitimación pasiva opuesta y que en definitiva se rechace la acción de amparo entablada. En su contestación de demanda el BANCO DE PREVISIÓN SOCIAL también opone su falta de legitimación pasiva argumentando que por Ordenanza 280/2014 el MSP designó como centro de referencia de enfermedades raras al CRENADECER, habilitando al BPS para atender a pacientes que padecen “enfermedades raras”, pero que ello no supone que ese Centro se subrogue de las obligaciones de los Centros asistenciales a los que están afiliados los pacientes que pueden resultar beneficiarios de esa dependencia. Destaca que no tiene obligación alguna de asistir, tratar y menos aun financiar medicamentos como el que se peticiona. Alega que en tanto persona jurídica estatal tiene limitada su actuación a los fines y cometidos fijados por la Constitución y la Ley, y que las leyes 15.800 y 16713 que definen sus fines y competencia ni en ninguna otra ley surge el cometido ni la obligación de determinar las prestaciones de los servicios de salud y menos la prestación directa de los mismos u obligación de financiamiento alguno, por lo que de existir algún tipo de responsabilidad la misma no sería del BPS. Destaca además que el BPS no constituye un centro de referencia de conformidad con lo preceptuado por la ley 19666 pues esta ley prevé el procedimiento de designación de Centros o Servicios de Referencia en salud a cargo del MSP y el funcionamiento de los mismos y el BPS no ha sido designado en tal calidad pese a que lo solicitó en expedientes que identifica. Agrega que en su negativa el MSP expuso que debía realizarse un llamado público, no estando previsto que los servicios se propongan, pero el MSP tampoco ha realizado llamado a interesados. Destaca también que el codemandado MSP nunca podría exonerarse de responsabilidad alegando que ha encomendado al BPS la asistencia y tratamiento de los pacientes portadores del a patología que padece la actora sino que, contrariamente, negó al BPS la condición de Centro de Referencia. Agrega que sin perjuicio de lo anterior, aun de ser designado Centro de Referencia, el MSP nunca resultaría exonerado de responsabilidad en atención a lo dispuesto por el art. 8 de la ley 19666 que transcribe. Sostiene que el financiamiento de la atención de las patologías atendidas por los Centros de Referencias designados según la referida ley está a cargo del FNR, por lo que el BPS también estaría exonerado de toda responsabilidad a ese respecto. Alega que el BPS no es una institución de asistencia médica ni dentro de sus fines y cometidos se encuentra el garantizar el derecho a la salud de los habitantes, que la actora, como surge de la prueba por ella aportada es afiliada a MUCAM y es a este prestador que debría reclamar la atención integral de salud. Cita lo dispuesto por ley 18211 y sostiene que el BPS es absolutamente ajeno a todo el problema planteado. Argumenta que el MSP es el órgano estatal encarado de dar cumplimiento al art. 44 de la Constitución y las leyes 18211 y 18335 en virtud de sus cometidos y facultades y por lo tanto está legitimado pasivamente en virtud de la norma constitucional. Cita jurisprudencia. Alega que no ha existido por parte del BPS violación a ningún principio ni derecho de la parte actroa como el derecho a la salud o el principio de equidad. Sostiene que no existe doctrina ni jurisprudencia que ponga en duda que el obligado a cumplir el art. 44 de la Constitución es el MSP y que sin perjuicio de ello el FNR en función del rol atribuido por el ESTADO para la financiación de fármacos de alto costo también resulta responsable en la causa y que ello ha quedado confirmado con lo dispuesto por los art. 409 y 410 de la ley 19889. Destaca que el FNR es quien suministra en forma gratuita a los pacientes portadores de Fibrosis Quística medicamentos de alto costo como Tobramicina y Alfadornasa que no están incluidos en el FTM. Agrega que el único medicamento que recibe la actora que no financia el FNR es el Lucaftor que obtuvo a través de una acción de amparo y destaca que el tratamiento de la enfermedad está a cargo del FNR desde 2008. Concluye en que carece de legitimación pasiva y que quien debería responder sería el MSP o el FNR en su caso, ambos codemandados. Sin perjuicio de lo expuesto alega que en el caso no se dan los presupuestos habilitantes de la acción a su respecto pues no existe acto administrativo u omisión de los previstos en el art. 1 de la ley de Amparo ni existe una situación de urgencia que imponga la necesidad de recurrir a este proceso. Destaca que no existe norma que le obligue a prestar atención a la actora ni financiamiento alguno. Agrega que CRENADECER ha establecido un protocolo de actuación frente a la comparecencia de un paciente al que se le indica un medicamento que no se encuentra en el FTM, que el Dr. Murillo indicó el suministro de un medicamento que no está registrado en el país, que dicho protocolo supone la intervención de un Comité de Evaluación de Tecnoloogía Sanitaria y que la medicación solicitada sólo habría sido suministrada a una paciente en el país como consecuencia de una acción de amparo por ser un medicamento que ha sido recientemente aprobado en algunos países y no está registrado aquí. Reitera que no existe en el caso una situación de emergencia que imponga el reclamo por la presente vía. Agrega que el suministro de un medicamento no registrado supone la violación de normas legales y reglamentarias que cita. Considera que el exorbitante costo no se compadecería con la sustentabilidad del sistema. Ofrece prueba, funda el derecho y solicita que se tenga por formulada la excepción opuesta y que en definitiva se desestime la acción de amparo. En su escrito de contestación de demanda el MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA, también en breve síntesis alegó su falta de legitimación. Sostiene que para que corresponda el amparo deben darse todos los elementos previstos legalmente citando lo dispuesto en el art. 44 inciso primero de la Constitución y expresando que le compete velar por la higiene y salud pública mediante la emisión de decisiones generales pero que no tiene el rol de organismo dispensador de medicamentos y destaca que en el caso de autos el BPS, a través del Centro de Referencia Nacional en Defectos Congénitos y Enfermedades Raras es el organismo estatal encargado del diagnóstico y tratamiento de este tipo de enfermedades, por lo que el paciente no se encuentra desamparado ni existe omisión imputable al ESTADO. Sostiene que no es razonable afirmar que el reclamo excede la competencia del BPS en tanto los profesionales del mismo han prescripto la medicación, firmado su solicitud de autorización para la importacion y solicitado la compra. Agrega que el BPS a través de su página web reconoce ser el órgano competente para tratar este tipo de enfermedades, e incluso ser a quien le corresponde la compra de medicamentos. Cita publicaciones del codemandado y concluye en que el MSP carecería de legitimación pasiva pues existe un órgano competente en la CVE: 0030385102833F05CAE0 https://validaciones.poderjudicial.gub.uy Página 10 de 31 materia, dependiente del BPS, que es dispensador de medicamentos en estos casos. Alega que la inclusión o no del medicamento en el FTM no influye en el caso en tanto el propio BPS reconoce brindar tratamiento, adquiriendo medicamentos incluso fuera del propio Vademecum institucional y prescribiendo el medicamento solicitado. Destaca que el ESTADO estableció que el BPS, a través de CRENADECER, fuera quien tuviese a su cargo el tratamiento en casos como el de autos. Cita sentencia recientemente dictada. Sin perjuicio de lo anterior destaca que el medicamento solicitado no está registrado para ninguna patología a solicitud de ningún laboratorio, por lo que existe escasa evidencia científica que lo avale. Argumenta con respecto a la normativa relativa al registro de medicamentos previo a su comercialización y agrega que no estando registrado tampoco puede estar incluido en el FTM. Cita jurisprudencia y concluye en que no estamos ante una ilegitimidad manifiesta necesaria para que prospere la demanda. Sostiene que ha realizado todas las atribuciones específicas dentro de su competencia, analiza lo dispuesto por el art. 44 inciso primero de la Constitución y a los artículos 168 y 181 de la misma y leyes 9202, 18211, 18335 y concluye en que no existiría una actuación ilegítima de su parte sino un cumplimiento de dichas normas. Destaca que nuestro ordenamiento jurídico no confiere al MSP un rol de dispensador de medicamentos ni es cometido suyo brindar en forma directa asistencia médica. Ofrece prueba, funda el derecho y solicita que se rechace la acción de amparo instaurada y que en caso de condena se aluda a un principio activo y no a una marca comercial y se le confiera un plazo de 10 días hábiles a partir de la entrea de la receta médica para el cumplimiento. 3) Surge de fs. 355 que en la fecha señalada comparecieron las partes, la señora AAA debidamente asistida y el MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA, el BANCO DE PREVISIÓN SOCIAL y el FONDO NACIONAL DE RECURSOS debidamente representados. En la misma audiencia, luego de fijarse el objeto del proceso y de la prueba y de disponerse con relación a los medios probatorios se recabó la declaración en calidad de testigo, del médico tratante, Dr. Daniel Murillo. Debe aclararse que la declaración testimonial fue recabada también a través de la Plataforma Zoom, atento a lo dispuesto por la Sede en virtud de la presente emergencia sanitaria, lo que fue aceptado expresamente por accionadas (pista 3 min. 4:06 del registro de audio). A continuación las partes formularon sus alegatos de bien probado. Por decreto N° 2803/2021 se señaló para el dictado de sentencia el día de la fecha. CONSIDERANDO: I) Sobre la legitimación pasiva del FNR. Por cierto tiempo ya, quien suscribe ha hecho lugar a la excepción de falta de legitimación pasiva del FNR en virtud de su calidad de persona pública no estatal como consecuencia del principio de especialidad que el mismo argumenta, que determinaba que no pudiera adquirir con sus fondos medicamentos que no estuvieran incluidos en el FTM o técnicas no incluidas en el PIAS. Ahora bien, la ley 19.889 regula en su capítulo IV los Recursos para Financiar tratamientos de alto precio. En su artículo 409, bajo el título de “(Financiamiento de prestaciones y medicamentos de alto precio)” dispone:“Agrégase al numeral 3) del artículo 79 del Título 4 del Texto Ordenado 1996 Texto Ordenado DGI Nuevo No. 4 - T.O.T. No. 4, (Decreto No. 338/996), el siguiente literal: “W) El Fondo Nacional de Recursos, con la exclusiva finalidad de financiar prestaciones y medicamentos de alto precio que no se encuentren comprendidos en el Plan Integral de Atención en Salud (PIAS) y en el Formulario Terapéutico de Medicamentos (FTM), según lo dispuesto en el inciso segundo del artículo 7º de la Ley No. 18.335, de 15 de agosto de 2008, y que cuenten con la respectiva aprobación de la indicación en el registro de medicamentos del Ministerio de Salud Pública, quedando exceptuados de este régimen, los proveedores de dicho Fondo y las empresas proveedoras de medicamentos. En este caso no será de aplicación lo dispuesto en el inciso final del artículo 78 y el artículo 79 BIS del presente cuerpo normativo, pudiendo ampararse en esta norma, manteniendo el subsidio o subvención del Presupuesto Nacional”. A través de esta norma el legislador reconoce la licitud de compras relativas a fármacos no incluidos en el FTM o técnicas no incluidas en el PIAS, por lo que el FNR demandado no puede oponer la excepción en virtud del principio de especialidad, pues tácitamente tiene asignada la competencia relativa al financiamiento de esos medicamentos y esas técnicas. Tampoco existe en la norma referencia alguna a que esas compras se correspondan necesariamente con condena judicial alguna. Si bien quien suscribe entiende que la norma implica un significativo cambio en las potestades del FNR, no surge de autos que se cumplan en el caso las previsiones que habiliten al FNR a financiar el tratamiento pues la limitación a la adquisición de medicamentos no registrados subsiste. No es un hecho controvertido que TRIKAFTA no está registrado en nuestro país. Por lo expuesto habrá de hacerse lugar a la excepción opuesta por el FNR. II) Sobre la legitimación pasiva del BPS y del MSP. El art. 44 inciso primero de la Constitución establece que “Todos los habitantes tienen el deber de cuidar su salud, así como el de asistirse en caso de enfermedad. El Estado proporcionará gratuitamente los medios de prevención y de asistencia tan sólo a los indigentes o carentes de recursos suficientes”. Corresponde ahora dilucidar si estos dos organismos estatales tienen o no legitimación pasiva en estos autos, en tanto ambos la atribuyen al codemandado: el BPS sostiene que el MSP debe ser quien sea llamado a responsabilidad; el MSP sostiene que al BPS, a través de CRENADECER y DEMEQUI le compete brindar tratamiento a las llamadas “enfermedades raras” y es también competencia del mismo el suministro de medicamentos. Debe establecerse que no es el primer caso en nuestro medio en el que acontece esta situación pero más allá de las diferencias entre ambas entidades públicas se advierte que no es un hecho controvertido que la actora recibe tratamiento brindado por BPS, a través de las dependencias nombradas en el apartado anterior tal como se alega en la demanda. Más allá de las discrepancias entre ambas autoridades públicas sobre si el BPS tiene o no la calidad de “Centro de Referencia” de “enfermedades raras”, lo cierto es que dentro de la esfera del BPS funciona el Centro de Referencia Nacional de Malformaciones Congénitas y Enfermedades Raras (CRENADECER), integrado por tres unidades (Unidad de Medicina Emboiofetal y Perinatal - Umefepe; unidad de Laboratorio de Pesquisa Neonatal -Pnn y Unidad de Atención Ambulatoria e Internación en el que se atiende la actora) (fs. 102). Así las cosas se entiende que el ESTADO ha previsto una dependencia suya para la atención integral de las enfermedades “raras” como la de la actora, que no es otra que el BPS. Si bien a falta de designación especial es al MSP a quien compete responder por el ESTADO, en tanto organismo rector en materia de salud, en casos como el de autos, en los que existe una asignación de competencia para el tratamiento de la enfermedad en particular, se entiende que es el organismo estatal que ejerce esa competencia quien debe ser llamado a responsabilidad. Como sostuvo el TAC 4° en sentencia N° 153/2021 citada por el MSP a fs. 347 vto: “en el caso se considera que no es el MSP quien incurre en ilegitimidad manifiesta al no brindar el medicamento TRIKAFTA a la actora, sino que es el BPS quien incurre en dicha ilegitimidad. En efecto, esta Sala ya se ha pronunciado por Sentencia N° 115/2019 en cuanto a que si el paciente se asiste en CRENADECER-DEMEQUI que funciona en la órbita del BPS, es este organismo quien debe cumplir lo dispuesto por el art. 44.2 de la Constitución y no el MSP. A través de las funciones y competencias que rige el funcionamiento de CRENADECER (Centro de Referencia Nacional en Defectos Congénitos y Enfermedades Raras) y del DEMEQUI (Departamento de Especialidades Médico Quirúrgicas) aludidas por el MSP al contestar el accionamiento (página web del BPS), surge que es dicha institución quien tiene el cometido de velar por la mejora de la calidad de vida de estos pacientes con defectos congénitos y enfermedades raras, como sin duda es el caso de la fibrosis quística. Es el BPS a través de CRENADECER y DEMEQUI a quien compete la prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación integral de xx, porque el Estado así lo ha entendido. Asiste razón al MSP cuando señala que según surge de la página WEB del BPS (la ordenanza ministerial que crea CRENADECER es del MSP) dentro de CRENADECER funciona un Comité Asesor Técnico del Centro y una de las funciones principales del mismo, es evaluar las tecnologías médicas (medicamentos, estudio, equipos, procedimientos, etc) que sean solicitados por los servicios asistenciales del Centro de Referencia, en situaciones puntuales para una mejor atención de los usuarios. No hay controversia alguna en cuanto a que xx desde hace muchos años se asiste en CRENADECER (dependiente del BPS), y por lo tanto es dicho codemandado quien incurre en ilegitimidad manifiesta al no brindar el medicamento indicado por el equipo médico que funciona dentro del instituto, en clara contravención a lo dispuesto en la Constitución, quien no distingue si los medicamentos están o no registrados en el país y/o si están o no incorporados al FTM. En el caso a juicio de la Sede, con su accionar el BPS (no el MSP) ha vulnerado respecto de la actora los derechos constitucionales a la vida y a la salud, los cuales son protegidos por la Carta Magna en sus Art. 7 y 44, siendo asimismo derechos inherentes a la personalidad humana recogidos por el Art. 72 de la misma. Entiende la Sala que si el BPS sin haber acreditado fundamento científico alguno, niega entregarle a la parte actora el fármaco indicado por su médico tratante que contribuirá a aliviar su enfermedad, mejorar su calidad de vida y aumentar sobrevida (aun cuando no se encuentre registrado en el país e incorporado al FTM para el tipo de patología de la accionante), viola en forma manifiestamente ilegítima el art. 44 de la Constitución en su parte final, porque ha quedado probado que la accionante no tiene recursos económicos para adquirirlo a su costo. En el caso de la enfermedad fibrosis quística que padece la accionante, el Estado, a través del Banco de Previsión Social, organismo encargado (a través de CRENADECER y DEMEQUI) de preservar la salud de personas con enfermedades raras y congénitas, está constitucionalmente obligado a proteger el Derecho a la salud, Derecho a la vida, Derecho a una mejor calidad de vida, Derecho a una sobrevida digna, etc, está obligado a asegurar a los pacientes carentes de recursos económicos suficientes, los medios de prevención y asistencia necesarios. En la especie, el BPS no asegura a la accionante estos medios de prevención y asistencia indicados por el equipo médico tratante de la institución, y por tanto, incurre en manifiesta ilegitimidad y violación de los artículos 44 in fine, 72 y 332 de la Constitución” (sentencia aun inédita, dictada en autos i.u.e 2-41211/2021 tramitados en primera instancia ante el similar de 19° turno). No se entiende relevante la respuesta dada por el MSP a la propuesta formulada por el BPS para la designación del CRENADECER como centro de referencia al amparo de lo dispuesto por el art. 10 de la ley 19666 del 04/10/2018 (fs. 102 y vto), que fuera denegada a fin de dar cumplimiento a un llamado público a interesados en el marco del art. 9 de la referida ley, en tanto ya por Ordenanza del MSP N° 280/2014 del 26/05/2014. CRENADECER cuenta con ese reconocimiento y viene trabajando en la materia desde junio de 2010 tal como surge del mismo documento de fs. 102 y vto. Al menos hasta que se designe un Referente distinto y se revoque su designación, CRENADECER mantiene su designación en calidad de Centro de Referencia. Como consecuencia de lo expresado y en tanto no es un hecho controvertido que la joven AAA se atiende ante dicho Centro dependiente del BPS, y en el entendido de que, al menos hasta el momento el ESTADO no ha designado un nuevo Centro de Referencia, la legitimación pasiva en este juicio la tiene el BPS y no el MSP, por lo que habrá de hacerse lugar a la excepción interpuesta por este último y no a la interpuesta por el BPS. II) Sobre la acción y su admisibilidad. En primer término debe establecerse que los artículos 1 y 2 de la Ley No. 16.011 establecen los requisitos de procedencia de la acción de amparo, que fueron valorados sumariamente al momento de decidir sobre la admisibilidad en el caso concreto. En nuestro régimen legal quien pretenda deducir una acción de amparo dirigirá su pretensión “contra todo acto, omisión o hecho de las autoridades estatales o paraestatales, así como de particulares que en forma actual o inminente, a su juicio lesione, restrinja, altere o amenace, con ilegitimidad manifiesta, cualquiera de sus derechos y libertades reconocidos expresa o implícitamente por la Constitución (art. 72)”, excepto en los casos expresamente exceptuados por la norma. El art. 44 de la Carta, invocado por la accionante, refiere específicamente al derecho-deber de todo habitante de la República de asistirse en caso de enfermedad. El derecho a la vida y a la salud son considerados derechos subjetivos y en mérito a ello reclamables por su titular ante las autoridades administrativas o ante Sede judicial en caso de ser denegados. Sostiene Van Rompaey: “Si se admite, como corresponde, que por la vía de la cláusula abierta del Art. 72 de la Carta se incorporan al texto constitucional y adquieren naturaleza supra legal las prescripciones del derecho internacional de los derechos humanos, la norma precedente debe integrarse con la disposición del Art. 12 del Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales (aprobado por la Asamblea de la O.N.U. El 16.12.66 y ratificado por Ley N° 13.731 de 11.7.69) que establece en su Art. 1° que los Estados partes en el presente Pacto reconocen el derecho de toda persona al disfrute del más alto nivel posible de salud física y mental, estableciendo la obligación, entre otras, (lit. d) de crear las condiciones que aseguren a todos asistencia médica y servicios médicos en caso de enfermedad...Como sostiene Delpiazzo (Cometidos estatales, p. 54), a pesar del importante desarrollo adquirido por el sub sector privado en los servicios asistenciales, teniendo en cuenta la base constitucional vigente, aún en el marco de la actual reforma del Estado en el área de la salud, no es posible pensar en un repliegue total y absoluto de este servicio social a cargo de la Administración respeto de un derecho asociado a la vida (Art. 7° de la Constitución) y que hace a la igualdad material de las personas, que son el fin y la razón de ser del quehacer estatal” (Leslie Van Rompaey, Algunas Reflexiones sobre el Derecho a la Salud y su Judicialización, Revista Judicatura, Tomo 52, página 145). Por otra parte, el art. 2° de la ley 16.011 sostiene que la acción de amparo “Sólo procederá cuando no existan otros medios judiciales o administrativos que permitan obtener el mismo resultado... o cuando si existieren fueren por las circunstancias claramente ineficaces para la protección del derecho”. Esta acción entonces resulta reservada a casos excepcionales en que no existen otros medios legales o los que existen no resultan eficaces para la protección de derechos fundamentales. En la especie, ha resultado probado que el estado de salud de la actora requiere de un trámite urgente en atención a la dolencia que padece. El tema fue sumariamente valorado al decidirse sobre la admisibilidad de la acción en atención a los argumentos alegados por la amparista. En la audiencia además fue interrogado el médico tratante Dr. Murillo (pista 4 del registro de audio de la audiencia celebrada el día 21/10/2021). Preguntado cual sería la consecuencia para AAA de no recibir un mejor tratamiento con TRIKAFTA y se mantuviera con el tratamiento que ella tiene o eventualmente alguna otra de las opciones si hubiera, responde: “AAA está en el grupo que tiene alto riesgo de muerte. O sea, si sigue digamos con esta misma evolución que ha tenido en este último año y si no accede a un trasplante de pulmón antes, tiene altas probabilidades de evolucionar a la muerte” (min 26:16). No se comparte lo afirmado por el BPS en el sentido de que no existe urgencia en el caso: de la declaración testimonial surge que la actora sí está ya en una situación de riesgo de empeorar su estado de salud. De lo expuesto surge que negar la vía del amparo para que ella acuda a un juicio ordinario implicaría, de acuerdo con las declaraciones del profesional tratante, un riesgo cierto de avance de la enfermedad y una muerte inminente. Es por ello que se considera procedente de la vía del amparo. III) Objeto de la acción. Hechos alegados, admitidos y controvertidos. La acción de amparo impetrada en autos tiene por objeto que se ordene el suministro del medicamento TRIKAFTA según las indicaciones médicas. No existe controversia en cuanto a la patología de la actora y en cuanto a que el medicamento solicitado no ha sido registrado para su comercialización en nuestro país y consecuentemente no ha sido incluido en el FTM y es de alto precio. Tampoco ha sido controvertido que la actora carece de recursos suficientes para su compra. Además debe relevarse que también se ha producido prueba positiva con relación a sus ingresos (fue agregada constancia de prestaciones del BPS por un total de $13.276), el costo del medicamento (constancia de orden de compra del mismo). Si bien no se ha establecido la dosis que debe recibir la actora ni la frecuencia de su suministro, se entiende que aun de recibirlo una sola vez (lo que no surge de la declaración del médico tratante) el costo es suficientemente elevado en atención a los ingresos de la joven. En cuanto al estado de salud de la actora también se recabó prueba mediante lo que surge de la copia de la historia clínica (aportada en cinco legajos), el resumen de historia clínica agregado a fs. 2 a 7, y la declaración testimonial del médico tratante. El testigo Murillo, preguntado sobre su especialización médica sostuvo que es Neumólogo, Internista, Intensivista y Especialista en Medicina de Emergencia, Trauma (min 3:11). Preguntado por su relación con la actora responde que es una de las pacientes que ve en el contexto de la Policlínica de Adultos Fibrosis quistica (min 3:40). Solicitado que expusiera sobre el estado de salud de la joven responde: “Los fibroquísticos es una enfermedad dentro de las enfermedades respiratorias crónicas es una enfermedad particular... es una población que tiene enfermedad respiratoria ya de por sí, relativamente grave. A diferencia del resto de las enfermedades respiratorias que son más prevalentes y más frecuentes en el mundo, asociadas al tabaco, asma o a otras enfermedades, la enfermedad fibro quística de por sí genera un elemento de riesgo de sobrevida al paciente que la tiene. Y en esta población nosotros la dividimos a su vez en dos grandes partes del punto de vista del pulmón: aquellos que tienen enfermedad pulmonar avanzada y aquellos que no tienen enfermedad pulmonar avanzada... AAA está dentro del grupo que tienen enfermedad pulmonar avanzada . Eso tiene una definición científica... refiere a un montón de variables que si uno las suma, si el paciente tiene esas variables entra dentro del grupo de pacientes de enfermedad avanzada ¿Qué implica eso?. Implica peor calidad de vida mayor síntomas, mayor cantidad de tratamientos que tiene que hacerse en forma diaria, mayor riesgo de sobrevida, o sea tiene más probabilidad de muerte y obviamente tiene más probabilidad de requerir trasplante de pulmón” (min 4:11). Preguntado si él es quien sugiere el medicamento TRIKAFTA responde que son un equipo de muchos especialistas, que existen dos equipos que ven a los pacientes fibroquísticos de todo el país uno de niños y otro de adultos y él es uno de los dos Neumólogos en el equipo de adultos y es quien coordina los dos equipos y que en general las indicaciones de este tipo de tratamientos la realizan los neumólogos porque la mayoría de los estudios internacionales y evidencia científica está mirada a los elementos respiratorios, las alteraciones del pulmón y no al resto de las alteraciones de la enfermedad fibroquística, (min 6:00) Aclara que “En general, si usted analiza un poquito la evidencia científica estos fármacos son muy nuevos y como nuevos como son en realidad no sabemos tanto. La evidencia se va agregando. Todos los años tenemos nueva evidencia científica y todos los años aparecen fármacos nuevos. Entonces es algo de continuo cambio” (min 6:57). Preguntado si dentro de los medicamentos registrados en el país existiría alguno que brinde beneficios a la actora, contesta: “AAA hace décadas que está en tratamiento en el BPS en la policlínica, primero de niños y después evolucionó a la policlínica de adultos. Y ha evolucionado en su enfermedad como la gran mayoría de los pacientes hacen a nivel mundial. Hoy tenemos la suerte de que la sobrevida de los pacientes fibroquísticos ha mejorado.¿Por qué ha mejorado? Porque hay un montón de herramientas terapéuticas que nosotros contamos que han podido alargar la sobrevida de estos pacientes. Pero no es la misma que la población general. En ese sentido en realidad AAA tiene todas las herramientas que pueden llegar a existir a nivel mundial para tratarse con la fibrosis quística. Ese tratamiento clásico por ponerlo de alguna forma versus el agregado a ese tratamiento clásico de una terapia moduladora de alta especificidad no existe comparación” (min 7 :45) Preguntado qué beneficio obtendría del tratamiento que se sugiere responde: “Por ejemplo este tipo de tratamiento que es el último fármaco que se ha demostrado como modificador de la enfermedad, porque han habido otros previos, no solamente mejora la función pulmonar, o sea ¿eso qué implica? Que la calidad de vida respecto a los síntomas respiratorios las exacerbaciones, las agudizaciones , el ingreso hospitalario, todo lo que trae, digamos, enfrenta un ingreso hospitalario que siempre son tratamientos no menores a 14 días, cada dos semanas. Los riesgos asociados a los tratamientos, a la propia enfermedad inherentes a la internación, que existen, no solamente del punto de vista individual del paciente, sino que mirado del punto de vista de la salud pública, del punto de vista económico, macroeconómico del país, días laborales que se pierden, escolares que se pierden, todo eso está demostrado científicamente. Además de eso no solamente, existen algunos otros estudios de este año que han demostrado por ejemplo que pacientes que están en lista de trasplante de pulmón, se ha hecho un estudio del registro francés de fibrosis quísitca que abarca toda la población de fibroquísticos que se atienden en Francia. El subgrupo de pacientes que están en lista de trasplante. Aquellos pacientes que empezaron a tratarse con este fármaco, el 50% recuperó la función pulmonar y salió de la lista de trasplantes” (min 8:49). Preguntado desde cuando viene siendo estudiado el fármaco contesta: “Desde el 2019 más o menos. Estudiado en poblaciones, porque tiene todas las fases previas de desarrollo del fármaco” (min 10:45)). Preguntado si tiene experiencia con el uso de este medicamento contesta “Nosotros actualmente tenemos tres pacientes en el Uruguay que están bajo este mismo tipo de tratamiento y tenemos la experiencia de estos tres pacientes. Es una experiencia en el Uruguay nueva, como en el resto del mundo y la paciente que está bajo este tratamiento creo que hace dos o tres meses que inició su tratamiento” (min 11:06). Solicitada aclaración explica: “La primera empezó a tratarse, hace tres meses que está bajo este tratamiento” (min 11:36). Preguntado si ha podido valorar a esta paciente contesta: “Los cambios no son mágicos, hay alguna evidencia subjetiva, a pesar de que nosotros tenemos controles de variables objetivas donde los seguimos a los pacientes desde el día cero que empezamos a tratar con este tratamiento, al primer mes, a los tres meses, a los seis meses, a los 12 meses y después anualmente, y todavía no tenemos , ninguno de estos pacientes ni el primer año de evaluación. O sea que desde el punto de vista de la estadística yo no le podría decir. Si me pregunta a mi desde el punto de vista de la subjetividad los pacientes refieren mejoría” (min 11:48). Preguntado cual el la diferencia con los medicamentos que están disponibles en el país responde: “Los tratamientos clásicos o sea la diferencia es estratosférica. No existe ningún otro tipo de medicamento que haya mejorado la función pulmonar como este, hasta el día de hoy. Con respecto a otros medicamentos, más viejos, primos hermanos de este digamos, también dentro de la categoría de tratamientos modificadores del cual AAA está bajo uno de estos fármacos, está tomando, esta bajo tratamiento con Lucaftor. Si nosotros comparamos TRIKAFTA con Lucaftor, no me gusta hablar nombres comerciales pero es más fácil nombrarlos porque a veces son muy complejos los fármacos, la diferencia también es estadísticamente significativa, no solamente en la evidencia de mejoría de un montón de síntomas y montón de cosas, sino que además es mucho menor los efectos secundarios y las complicaciones, por el cual obligan a los pacientes a abandonar este tipo de tratamientos. Del cual sí ya tenemos un efecto Montevideo, 26 de Octubre de 2021 VISTOS: Para sentencia definitiva de primera instancia estos autos caratulados “AAA c/ MINISTERIO DE SALUD PUBLICA y otros. AMPARO”. I.U.E. 2-48758/2021. RESULTANDO: 1) Que el día 19 de octubre de 2021 comparece AAA promoviendo acción de amparo contra el ESTADO- PODER EJECUTIVO, en la persona del MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA, contra el FONDO NACIONAL DE RECURSOS y contra el BANCO DE PREVISION SOCIAL (fs. 25 y siguientes). Expresa, en breve síntesis que tiene 23 años y padece fibrosis quística, Homocigota Delta 508, diagnosticada a sus seis meses de vida, siendo atendida por el equipo médico del Centro de Referencia Nacional en Defectos Congénitos y Enfermedades Raras (CRENADECER-BPS). Describe las múltiples afecciones que padece, sostiene que las mismas implican más de dos ingresos hospitalarios al año e informa que en la actualidad está en lista CVE: 0030385102833F05CAE0 https://validaciones.poderjudicial.gub.uy Página 1 de 31 de espera para trasplante pulmonar, y que desde agosto de 2019 viene siendo tratada con Lucaftor. Sostiene que este medicamento mostró una mejoría inicial por disminución de los síntomas, reduciendo el número de internaciones pero que desde el inicio de este año tuvo una brusca desmejoría pues ya lleva más de tres internaciones por exacerbaciones infecciosas de moderada severidad, siendo la última en julio. Refiere que ante el avance de la enfermedad su médico tratante ha indicado tratamiento con TRIKAFTA, medicamento que podría mejorar su calidad de vida, en especial su función pulmonar tanto por el beneficio que le daría como por los escasos efectos secundarios que podría provocar. Agrega que el medicamento sería la única alternativa posible en la presente etapa de su enfermedad. Sostiene que el medicamento no se encuentra dentro de las prestaciones obligatorias de los prestadores de salud ni tampoco está incluido en el FTM, por lo que el día 7 de octubre solicitó el suministro ante el MSP y el FNR. En cuanto al BPS sostiene que en la misma fecha envió petición administrativa y también se hizo solicitud en forma interna por parte del equipo médico tratante, y que en virtud de la urgencia y necesidad del tratamiento procede a iniciar la presente acción. Describe las características de su dolencia y la acción de TRIKAFTA sobre la misma, en especial en las personas con mutación F508DEL como es su caso y sostiene que los beneficios del medicamento se han evidenciado en estudios que han mostrado mejora en calidad de vida. Expone que el medicamento a pesar de estar indicado para patologías como la suya no resulta accesible por su alto costo y por no estar registrado en el territorio nacional. Agrega que le es prácticamente imposible acceder a un trabajo estable debido a la cantidad de internaciones que su enfermedad requiere y los efectos que ella provoca, por lo que actualmente recibe una pensión por invalidez. Alega que se encuentra al amparo de lo dispuesto por el art. 44 de la Constitución por carecer de recursos suficientes, aunque no sea indigente. Analiza el Derecho a la Salud y su marco normativo citando normas, doctrina , normativa y jurisprudencia internacional y lo expresado por Cassinelli en cuanto a que “La constitución es una promesa a los habitantes y el Poder Judicial tiene que cumplir esa promesa y hacerla cumplir”. Entiende claro que nuestra legislación da procedencia al amparo cuando se configura una lesión o amenaza a un derecho o libertad reconocido, como lo es el derecho a la salud. Argumenta sobre el principio de equidad y la no discriminación. Sostiene que se constata ilegitimidad manifiesta en la conducta de los órganos públicos cuando sus actos hechos u omisiones sean contrarios a una regla de derecho o se incurra en desviación de poder y sostiene que la ilegitimidad debe analizarse por el apartamiento de la norma constitucional en especial el art. 44 de la Carta y que en el caso los demandados actúan con ilegitimidad manifiesta al negarle la única opción terapéutica disponible. Analiza los elementos del amparo comenzando por su legitimación activa, expresando que la misma resulta evidente ante el padecimiento de su enfermedad y la omisión del ESTADO de brindarle el único tratamiento viable, y así privarle de su derecho a la salud, prestaciones de salud, igualdad, dignidad humana y calidad de vida. Atribuye legitimación pasiva a los tres demandados: sostiene que el MSP es responsable de dar respuesta a la problemática causada por los medicamentos y procedimientos de alto costo, en virtud de lo dispuesto por el art. 44 de la Constitución. Cita las normas legales que regulan el Sistema Nacional Integrado de Salud y sostiene que a pesar de lo dispuesto por las mismas el MSP ha adoptado una actitud de defensa formal que evidencia negligencia hacia las personas que se encuentran en situación de vulnerabilidad frente a enfermedad y la realidad económica de no poder costearse tratamientos médicos que les permitan sobrellevar una vida digna y de calidad. En cuanto al FNR sostiene que el mismo por mucho tiempo ha esgrimido como defensa su falta de legitimación pasiva en reclamos por coberturas no incluidas en sus catálogos, y que el art. 44 de la Constitución no se le aplica por no integrar el Estado, pero que sin embargo, en reciente documento divulgado sobre el rol del FNR, extendido por la Auditoría Interna de la Nación del Ministerio de Economía y Finanzas se lo define como “articulador entre los deberes que el art. 44 de la Constitución asigna al Estado y el derecho reconocido a los ciudadanos”. Alega que el hecho de constituirse en persona pública no estatal no exime al FNR del cumplimiento de las normas constitucionales, en tanto las mismas refieran a cometidos del Estado que le han sido delegados. Argumenta sobre el rol de la Comisión Honoraria Administradora del FNR y su integración y sostiene que en tanto el FNR integra la Comisión Asesora del mismo, se encuentra legitimado en autos pues interviene en la determinación de los medicamentos que integran el FTM, que el propio FNR debe proporcionar. Sostiene que ello ha sido complementado y ratificado por ley 19889 que incluye al FNR entre eventuales beneficiarios de las donaciones que pueden efectuar los contribuyentes de IRAE y del Impuesto al Patrimonio para obtener beneficios tributarios, con la exclusiva finalidad de financiar medicamentos y prestaciones de alto precio no comprendidos en el PIAS y el FTM. Expresa que es claro que se realizan previsiones para la financiación de prestaciones no incluidas en la cobertura: medicamentos no incluidos en el FTM o técnicas y dispositivos no incluidos en el PIAS, por lo que ya no sería posible sostener que el FNR no financiará lo que no está en el Formulario, pues la ley prevé que lo haga. Agrega que no es posible sostener que la ley 19924 ha dejado sin efecto lo dispuesto en la 19889 pues ésta sólo hace referencia al art. 409 de la misma y la expresión final que alude a que no se modifican los cometidos del FNR tampoco tiene incidencia, pues según luce en la propia página del FNR se definen sus cometidos en “administrar y financiar un conjunto de procedimientos de medicina altamente especializada y medicamentos de alto costo”. Cita jurisprudencia. En lo que refiere al BPS expresa que dentro de la estructura institucional del mismo se encuentra el Centor de Referencia Nacional en Defectos Congénitos y Enfermedades Raras (CRENADECER), el que a su vez se compone de tres unidades diferentes, una de ellas la Unidad de Diagnóstico y Tratamiento del Departamento de Especialidades Médico Quirúrgicas (DEMEQUI) que tiene como cometido la atención ambulatoria especializada para contribuir a mejorar la calidad de vida de las personas con defectos congénitos y enfermedades raras a través de un sistema de referencia nacional para su prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación integral. Entiende que el ESTADO le ha cometido al BPS la cobertura de las prestaciones que permitan la plena realización de las personas que padecen enfermedades raras, y que ante la existencia de un tratamiento para la fibrosis quística el BPS resulta legitimando. Cita jurisprudencia y sostiene que el BPS debería costear el tratamiento de su enfermedad. En cuanto a la inexistencia o ineficacia de otros medios para la protección del derecho alega que no existen otros medios judiciales o administrativos que permitan obtener el mismo resultado, haciendo hincapié en que el mismo debe ser obtenido en tiempo util, argumentando que la naturaleza de su enfermedad y el hecho de que el transcurso del tiempo puede resultar en un agravamiento de su salud, determina que los procesos ordinarios sean inidóneos para obtener el resultado, de acuerdo con lo dispuesto por el art. 2 de la ley 16.011. Sostiene que participa de la corriente que entiende que tratándose de un acto lesivo de omisión continuada el plazo de 30 días previsto en la ley 16011 aun no habría comenzado a correr pero que aun considerando la posición que entiende que el actor lesivo es el momento en que recibe la notificación de la negativa a cubrir el medicamento, en tanto el MSP aun no se ha pronunciado, aun se encuentra en tiempo útil. Concluye en que el ESTADO a través del MSP debe velar por el acceso universal y equitativo a la salud y que la omisión de los tres accionados configura un trato cruel e inhumano al no proporcionarle en forma oportuna el único tratamiento existente y viable para tratar su enfermedad en la presente etapa, y que de no serle suministrado el medicamento se la privaría de la única posibilidad de salvaguarda su derecho a la salud y a la vida, la que podría verse seriamente deteriorada por el simple transcurso del tiempo sin recibir el tratamiento indicado. Ofrece prueba, funda el derecho y en definitiva solicita que se condene a los d e m a n d a d o s a s u m i n i s t r a r e l m e d i c a m e n t o T R I K A F T A (ELEXACAFTOR+IVACAFTOR+TEZACAFTOR), de acuerdo a las indicaciones que formule su médico tratante, durante el tiempo que el mismo indique, en un plazo de 24 horas. 2) Por decreto N° 2765/20121 del día 19 de octubre de 2021 se convocó a las partes a audiencia a celebrarse el día 21 de octubre y se dispuso el diligenciamiento de los medios de prueba propuestos. Antes del inicio de dicha audiencia los accionados presentaron por escrito sus contestaciones de demanda, quedando agregado el del FNR de fs. 54 a 58, el del BPS de fs. 319 a 330 y el del MSP de fs. 345 a 354. En su contestación de demanda el FONDO NACIONAL DE RECURSOS, en breve síntesis alegó su falta de legitimación pasiva, argumentando que es persona pública no estatal, estando su competencia delimitada por ley, citando las normas que regulan el Sistema Nacional Integrado de Salud. Sostiene que la ley 19889 no delegaba en el FNR el procedimiento de registro, y además no sería aplicable en el caso por tratarse de un fármaco no registrado. Argumenta sobre el registro de medicamentos. Alega que administra recursos cuyo uso está estrictamente regulado, que existe un listado taxativo de medicamentos cubiertos según el procedimiento establecido por la ley 16343, y que los medicamentos que pueden ser cubiertos por el FNR deben estar previamente registrados para la patología específica e incorporados por el MSP a FTM. Sobre el fondo del asunto sostiene que toda la actividad de importación y venta de medicamentos, registrados o no es controlada por el MSP y que no existe conducta reprochable hacia el FNR. En cuanto a los requisitos de la acción sostiene que no existiría ilegitimidad manifiesta en su caso, sino que por el contrario ha actuado en cumplimiento de sus obligaciones legales, agregando que no existe acción u omisión del FNR que afecten los derechos de la actora y que sí actuaría de manera manifiestamente ilegítima si cubriera el medicamento solicitado. Alega además resulta evidente que ninguna acción u omisión del FNR ha afectado los derechos de la actora. Sostiene que no existe a su respecto un derecho protegido constitucionalmente pues el art. 44 refiere al Estado, del que no es parte. Cita jurisprudencia que ha concluido en que el FNR carece de legitimación pasiva en casos de medicamentos no comprendidos en el FTM. Ofrece prueba y solicita que se acoja la falta de legitimación pasiva opuesta y que en definitiva se rechace la acción de amparo entablada. En su contestación de demanda el BANCO DE PREVISIÓN SOCIAL también opone su falta de legitimación pasiva argumentando que por Ordenanza 280/2014 el MSP designó como centro de referencia de enfermedades raras al CRENADECER, habilitando al BPS para atender a pacientes que padecen “enfermedades raras”, pero que ello no supone que ese Centro se subrogue de las obligaciones de los Centros asistenciales a los que están afiliados los pacientes que pueden resultar beneficiarios de esa dependencia. Destaca que no tiene obligación alguna de asistir, tratar y menos aun financiar medicamentos como el que se peticiona. Alega que en tanto persona jurídica estatal tiene limitada su actuación a los fines y cometidos fijados por la Constitución y la Ley, y que las leyes 15.800 y 16713 que definen sus fines y competencia ni en ninguna otra ley surge el cometido ni la obligación de determinar las prestaciones de los servicios de salud y menos la prestación directa de los mismos u obligación de financiamiento alguno, por lo que de existir algún tipo de responsabilidad la misma no sería del BPS. Destaca además que el BPS no constituye un centro de referencia de conformidad con lo preceptuado por la ley 19666 pues esta ley prevé el procedimiento de designación de Centros o Servicios de Referencia en salud a cargo del MSP y el funcionamiento de los mismos y el BPS no ha sido designado en tal calidad pese a que lo solicitó en expedientes que identifica. Agrega que en su negativa el MSP expuso que debía realizarse un llamado público, no estando previsto que los servicios se propongan, pero el MSP tampoco ha realizado llamado a interesados. Destaca también que el codemandado MSP nunca podría exonerarse de responsabilidad alegando que ha encomendado al BPS la asistencia y tratamiento de los pacientes portadores del a patología que padece la actora sino que, contrariamente, negó al BPS la condición de Centro de Referencia. Agrega que sin perjuicio de lo anterior, aun de ser designado Centro de Referencia, el MSP nunca resultaría exonerado de responsabilidad en atención a lo dispuesto por el art. 8 de la ley 19666 que transcribe. Sostiene que el financiamiento de la atención de las patologías atendidas por los Centros de Referencias designados según la referida ley está a cargo del FNR, por lo que el BPS también estaría exonerado de toda responsabilidad a ese respecto. Alega que el BPS no es una institución de asistencia médica ni dentro de sus fines y cometidos se encuentra el garantizar el derecho a la salud de los habitantes, que la actora, como surge de la prueba por ella aportada es afiliada a MUCAM y es a este prestador que debría reclamar la atención integral de salud. Cita lo dispuesto por ley 18211 y sostiene que el BPS es absolutamente ajeno a todo el problema planteado. Argumenta que el MSP es el órgano estatal encarado de dar cumplimiento al art. 44 de la Constitución y las leyes 18211 y 18335 en virtud de sus cometidos y facultades y por lo tanto está legitimado pasivamente en virtud de la norma constitucional. Cita jurisprudencia. Alega que no ha existido por parte del BPS violación a ningún principio ni derecho de la parte actroa como el derecho a la salud o el principio de equidad. Sostiene que no existe doctrina ni jurisprudencia que ponga en duda que el obligado a cumplir el art. 44 de la Constitución es el MSP y que sin perjuicio de ello el FNR en función del rol atribuido por el ESTADO para la financiación de fármacos de alto costo también resulta responsable en la causa y que ello ha quedado confirmado con lo dispuesto por los art. 409 y 410 de la ley 19889. Destaca que el FNR es quien suministra en forma gratuita a los pacientes portadores de Fibrosis Quística medicamentos de alto costo como Tobramicina y Alfadornasa que no están incluidos en el FTM. Agrega que el único medicamento que recibe la actora que no financia el FNR es el Lucaftor que obtuvo a través de una acción de amparo y destaca que el tratamiento de la enfermedad está a cargo del FNR desde 2008. Concluye en que carece de legitimación pasiva y que quien debería responder sería el MSP o el FNR en su caso, ambos codemandados. Sin perjuicio de lo expuesto alega que en el caso no se dan los presupuestos habilitantes de la acción a su respecto pues no existe acto administrativo u omisión de los previstos en el art. 1 de la ley de Amparo ni existe una situación de urgencia que imponga la necesidad de recurrir a este proceso. Destaca que no existe norma que le obligue a prestar atención a la actora ni financiamiento alguno. Agrega que CRENADECER ha establecido un protocolo de actuación frente a la comparecencia de un paciente al que se le indica un medicamento que no se encuentra en el FTM, que el Dr. Murillo indicó el suministro de un medicamento que no está registrado en el país, que dicho protocolo supone la intervención de un Comité de Evaluación de Tecnoloogía Sanitaria y que la medicación solicitada sólo habría sido suministrada a una paciente en el país como consecuencia de una acción de amparo por ser un medicamento que ha sido recientemente aprobado en algunos países y no está registrado aquí. Reitera que no existe en el caso una situación de emergencia que imponga el reclamo por la presente vía. Agrega que el suministro de un medicamento no registrado supone la violación de normas legales y reglamentarias que cita. Considera que el exorbitante costo no se compadecería con la sustentabilidad del sistema. Ofrece prueba, funda el derecho y solicita que se tenga por formulada la excepción opuesta y que en definitiva se desestime la acción de amparo. En su escrito de contestación de demanda el MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA, también en breve síntesis alegó su falta de legitimación. Sostiene que para que corresponda el amparo deben darse todos los elementos previstos legalmente citando lo dispuesto en el art. 44 inciso primero de la Constitución y expresando que le compete velar por la higiene y salud pública mediante la emisión de decisiones generales pero que no tiene el rol de organismo dispensador de medicamentos y destaca que en el caso de autos el BPS, a través del Centro de Referencia Nacional en Defectos Congénitos y Enfermedades Raras es el organismo estatal encargado del diagnóstico y tratamiento de este tipo de enfermedades, por lo que el paciente no se encuentra desamparado ni existe omisión imputable al ESTADO. Sostiene que no es razonable afirmar que el reclamo excede la competencia del BPS en tanto los profesionales del mismo han prescripto la medicación, firmado su solicitud de autorización para la importacion y solicitado la compra. Agrega que el BPS a través de su página web reconoce ser el órgano competente para tratar este tipo de enfermedades, e incluso ser a quien le corresponde la compra de medicamentos. Cita publicaciones del codemandado y concluye en que el MSP carecería de legitimación pasiva pues existe un órgano competente en la CVE: 0030385102833F05CAE0 https://validaciones.poderjudicial.gub.uy Página 10 de 31 materia, dependiente del BPS, que es dispensador de medicamentos en estos casos. Alega que la inclusión o no del medicamento en el FTM no influye en el caso en tanto el propio BPS reconoce brindar tratamiento, adquiriendo medicamentos incluso fuera del propio Vademecum institucional y prescribiendo el medicamento solicitado. Destaca que el ESTADO estableció que el BPS, a través de CRENADECER, fuera quien tuviese a su cargo el tratamiento en casos como el de autos. Cita sentencia recientemente dictada. Sin perjuicio de lo anterior destaca que el medicamento solicitado no está registrado para ninguna patología a solicitud de ningún laboratorio, por lo que existe escasa evidencia científica que lo avale. Argumenta con respecto a la normativa relativa al registro de medicamentos previo a su comercialización y agrega que no estando registrado tampoco puede estar incluido en el FTM. Cita jurisprudencia y concluye en que no estamos ante una ilegitimidad manifiesta necesaria para que prospere la demanda. Sostiene que ha realizado todas las atribuciones específicas dentro de su competencia, analiza lo dispuesto por el art. 44 inciso primero de la Constitución y a los artículos 168 y 181 de la misma y leyes 9202, 18211, 18335 y concluye en que no existiría una actuación ilegítima de su parte sino un cumplimiento de dichas normas. Destaca que nuestro ordenamiento jurídico no confiere al MSP un rol de dispensador de medicamentos ni es cometido suyo brindar en forma directa asistencia médica. Ofrece prueba, funda el derecho y solicita que se rechace la acción de amparo instaurada y que en caso de condena se aluda a un principio activo y no a una marca comercial y se le confiera un plazo de 10 días hábiles a partir de la entrea de la receta médica para el cumplimiento. 3) Surge de fs. 355 que en la fecha señalada comparecieron las partes, la señora AAA debidamente asistida y el MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA, el BANCO DE PREVISIÓN SOCIAL y el FONDO NACIONAL DE RECURSOS debidamente representados. En la misma audiencia, luego de fijarse el objeto del proceso y de la prueba y de disponerse con relación a los medios probatorios se recabó la declaración en calidad de testigo, del médico tratante, Dr. Daniel Murillo. Debe aclararse que la declaración testimonial fue recabada también a través de la Plataforma Zoom, atento a lo dispuesto por la Sede en virtud de la presente emergencia sanitaria, lo que fue aceptado expresamente por accionadas (pista 3 min. 4:06 del registro de audio). A continuación las partes formularon sus alegatos de bien probado. Por decreto N° 2803/2021 se señaló para el dictado de sentencia el día de la fecha. CONSIDERANDO: I) Sobre la legitimación pasiva del FNR. Por cierto tiempo ya, quien suscribe ha hecho lugar a la excepción de falta de legitimación pasiva del FNR en virtud de su calidad de persona pública no estatal como consecuencia del principio de especialidad que el mismo argumenta, que determinaba que no pudiera adquirir con sus fondos medicamentos que no estuvieran incluidos en el FTM o técnicas no incluidas en el PIAS. Ahora bien, la ley 19.889 regula en su capítulo IV los Recursos para Financiar tratamientos de alto precio. En su artículo 409, bajo el título de “(Financiamiento de prestaciones y medicamentos de alto precio)” dispone:“Agrégase al numeral 3) del artículo 79 del Título 4 del Texto Ordenado 1996 Texto Ordenado DGI Nuevo No. 4 - T.O.T. No. 4, (Decreto No. 338/996), el siguiente literal: “W) El Fondo Nacional de Recursos, con la exclusiva finalidad de financiar prestaciones y medicamentos de alto precio que no se encuentren comprendidos en el Plan Integral de Atención en Salud (PIAS) y en el Formulario Terapéutico de Medicamentos (FTM), según lo dispuesto en el inciso segundo del artículo 7º de la Ley No. 18.335, de 15 de agosto de 2008, y que cuenten con la respectiva aprobación de la indicación en el registro de medicamentos del Ministerio de Salud Pública, quedando exceptuados de este régimen, los proveedores de dicho Fondo y las empresas proveedoras de medicamentos. En este caso no será de aplicación lo dispuesto en el inciso final del artículo 78 y el artículo 79 BIS del presente cuerpo normativo, pudiendo ampararse en esta norma, manteniendo el subsidio o subvención del Presupuesto Nacional”. A través de esta norma el legislador reconoce la licitud de compras relativas a fármacos no incluidos en el FTM o técnicas no incluidas en el PIAS, por lo que el FNR demandado no puede oponer la excepción en virtud del principio de especialidad, pues tácitamente tiene asignada la competencia relativa al financiamiento de esos medicamentos y esas técnicas. Tampoco existe en la norma referencia alguna a que esas compras se correspondan necesariamente con condena judicial alguna. Si bien quien suscribe entiende que la norma implica un significativo cambio en las potestades del FNR, no surge de autos que se cumplan en el caso las previsiones que habiliten al FNR a financiar el tratamiento pues la limitación a la adquisición de medicamentos no registrados subsiste. No es un hecho controvertido que TRIKAFTA no está registrado en nuestro país. Por lo expuesto habrá de hacerse lugar a la excepción opuesta por el FNR. II) Sobre la legitimación pasiva del BPS y del MSP. El art. 44 inciso primero de la Constitución establece que “Todos los habitantes tienen el deber de cuidar su salud, así como el de asistirse en caso de enfermedad. El Estado proporcionará gratuitamente los medios de prevención y de asistencia tan sólo a los indigentes o carentes de recursos suficientes”. Corresponde ahora dilucidar si estos dos organismos estatales tienen o no legitimación pasiva en estos autos, en tanto ambos la atribuyen al codemandado: el BPS sostiene que el MSP debe ser quien sea llamado a responsabilidad; el MSP sostiene que al BPS, a través de CRENADECER y DEMEQUI le compete brindar tratamiento a las llamadas “enfermedades raras” y es también competencia del mismo el suministro de medicamentos. Debe establecerse que no es el primer caso en nuestro medio en el que acontece esta situación pero más allá de las diferencias entre ambas entidades públicas se advierte que no es un hecho controvertido que la actora recibe tratamiento brindado por BPS, a través de las dependencias nombradas en el apartado anterior tal como se alega en la demanda. Más allá de las discrepancias entre ambas autoridades públicas sobre si el BPS tiene o no la calidad de “Centro de Referencia” de “enfermedades raras”, lo cierto es que dentro de la esfera del BPS funciona el Centro de Referencia Nacional de Malformaciones Congénitas y Enfermedades Raras (CRENADECER), integrado por tres unidades (Unidad de Medicina Emboiofetal y Perinatal - Umefepe; unidad de Laboratorio de Pesquisa Neonatal -Pnn y Unidad de Atención Ambulatoria e Internación en el que se atiende la actora) (fs. 102). Así las cosas se entiende que el ESTADO ha previsto una dependencia suya para la atención integral de las enfermedades “raras” como la de la actora, que no es otra que el BPS. Si bien a falta de designación especial es al MSP a quien compete responder por el ESTADO, en tanto organismo rector en materia de salud, en casos como el de autos, en los que existe una asignación de competencia para el tratamiento de la enfermedad en particular, se entiende que es el organismo estatal que ejerce esa competencia quien debe ser llamado a responsabilidad. Como sostuvo el TAC 4° en sentencia N° 153/2021 citada por el MSP a fs. 347 vto: “en el caso se considera que no es el MSP quien incurre en ilegitimidad manifiesta al no brindar el medicamento TRIKAFTA a la actora, sino que es el BPS quien incurre en dicha ilegitimidad. En efecto, esta Sala ya se ha pronunciado por Sentencia N° 115/2019 en cuanto a que si el paciente se asiste en CRENADECER-DEMEQUI que funciona en la órbita del BPS, es este organismo quien debe cumplir lo dispuesto por el art. 44.2 de la Constitución y no el MSP. A través de las funciones y competencias que rige el funcionamiento de CRENADECER (Centro de Referencia Nacional en Defectos Congénitos y Enfermedades Raras) y del DEMEQUI (Departamento de Especialidades Médico Quirúrgicas) aludidas por el MSP al contestar el accionamiento (página web del BPS), surge que es dicha institución quien tiene el cometido de velar por la mejora de la calidad de vida de estos pacientes con defectos congénitos y enfermedades raras, como sin duda es el caso de la fibrosis quística. Es el BPS a través de CRENADECER y DEMEQUI a quien compete la prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación integral de xx, porque el Estado así lo ha entendido. Asiste razón al MSP cuando señala que según surge de la página WEB del BPS (la ordenanza ministerial que crea CRENADECER es del MSP) dentro de CRENADECER funciona un Comité Asesor Técnico del Centro y una de las funciones principales del mismo, es evaluar las tecnologías médicas (medicamentos, estudio, equipos, procedimientos, etc) que sean solicitados por los servicios asistenciales del Centro de Referencia, en situaciones puntuales para una mejor atención de los usuarios. No hay controversia alguna en cuanto a que xx desde hace muchos años se asiste en CRENADECER (dependiente del BPS), y por lo tanto es dicho codemandado quien incurre en ilegitimidad manifiesta al no brindar el medicamento indicado por el equipo médico que funciona dentro del instituto, en clara contravención a lo dispuesto en la Constitución, quien no distingue si los medicamentos están o no registrados en el país y/o si están o no incorporados al FTM. En el caso a juicio de la Sede, con su accionar el BPS (no el MSP) ha vulnerado respecto de la actora los derechos constitucionales a la vida y a la salud, los cuales son protegidos por la Carta Magna en sus Art. 7 y 44, siendo asimismo derechos inherentes a la personalidad humana recogidos por el Art. 72 de la misma. Entiende la Sala que si el BPS sin haber acreditado fundamento científico alguno, niega entregarle a la parte actora el fármaco indicado por su médico tratante que contribuirá a aliviar su enfermedad, mejorar su calidad de vida y aumentar sobrevida (aun cuando no se encuentre registrado en el país e incorporado al FTM para el tipo de patología de la accionante), viola en forma manifiestamente ilegítima el art. 44 de la Constitución en su parte final, porque ha quedado probado que la accionante no tiene recursos económicos para adquirirlo a su costo. En el caso de la enfermedad fibrosis quística que padece la accionante, el Estado, a través del Banco de Previsión Social, organismo encargado (a través de CRENADECER y DEMEQUI) de preservar la salud de personas con enfermedades raras y congénitas, está constitucionalmente obligado a proteger el Derecho a la salud, Derecho a la vida, Derecho a una mejor calidad de vida, Derecho a una sobrevida digna, etc, está obligado a asegurar a los pacientes carentes de recursos económicos suficientes, los medios de prevención y asistencia necesarios. En la especie, el BPS no asegura a la accionante estos medios de prevención y asistencia indicados por el equipo médico tratante de la institución, y por tanto, incurre en manifiesta ilegitimidad y violación de los artículos 44 in fine, 72 y 332 de la Constitución” (sentencia aun inédita, dictada en autos i.u.e 2-41211/2021 tramitados en primera instancia ante el similar de 19° turno). No se entiende relevante la respuesta dada por el MSP a la propuesta formulada por el BPS para la designación del CRENADECER como centro de referencia al amparo de lo dispuesto por el art. 10 de la ley 19666 del 04/10/2018 (fs. 102 y vto), que fuera denegada a fin de dar cumplimiento a un llamado público a interesados en el marco del art. 9 de la referida ley, en tanto ya por Ordenanza del MSP N° 280/2014 del 26/05/2014. CRENADECER cuenta con ese reconocimiento y viene trabajando en la materia desde junio de 2010 tal como surge del mismo documento de fs. 102 y vto. Al menos hasta que se designe un Referente distinto y se revoque su designación, CRENADECER mantiene su designación en calidad de Centro de Referencia. Como consecuencia de lo expresado y en tanto no es un hecho controvertido que la joven AAA se atiende ante dicho Centro dependiente del BPS, y en el entendido de que, al menos hasta el momento el ESTADO no ha designado un nuevo Centro de Referencia, la legitimación pasiva en este juicio la tiene el BPS y no el MSP, por lo que habrá de hacerse lugar a la excepción interpuesta por este último y no a la interpuesta por el BPS. II) Sobre la acción y su admisibilidad. En primer término debe establecerse que los artículos 1 y 2 de la Ley No. 16.011 establecen los requisitos de procedencia de la acción de amparo, que fueron valorados sumariamente al momento de decidir sobre la admisibilidad en el caso concreto. En nuestro régimen legal quien pretenda deducir una acción de amparo dirigirá su pretensión “contra todo acto, omisión o hecho de las autoridades estatales o paraestatales, así como de particulares que en forma actual o inminente, a su juicio lesione, restrinja, altere o amenace, con ilegitimidad manifiesta, cualquiera de sus derechos y libertades reconocidos expresa o implícitamente por la Constitución (art. 72)”, excepto en los casos expresamente exceptuados por la norma. El art. 44 de la Carta, invocado por la accionante, refiere específicamente al derecho-deber de todo habitante de la República de asistirse en caso de enfermedad. El derecho a la vida y a la salud son considerados derechos subjetivos y en mérito a ello reclamables por su titular ante las autoridades administrativas o ante Sede judicial en caso de ser denegados. Sostiene Van Rompaey: “Si se admite, como corresponde, que por la vía de la cláusula abierta del Art. 72 de la Carta se incorporan al texto constitucional y adquieren naturaleza supra legal las prescripciones del derecho internacional de los derechos humanos, la norma precedente debe integrarse con la disposición del Art. 12 del Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales (aprobado por la Asamblea de la O.N.U. El 16.12.66 y ratificado por Ley N° 13.731 de 11.7.69) que establece en su Art. 1° que los Estados partes en el presente Pacto reconocen el derecho de toda persona al disfrute del más alto nivel posible de salud física y mental, estableciendo la obligación, entre otras, (lit. d) de crear las condiciones que aseguren a todos asistencia médica y servicios médicos en caso de enfermedad...Como sostiene Delpiazzo (Cometidos estatales, p. 54), a pesar del importante desarrollo adquirido por el sub sector privado en los servicios asistenciales, teniendo en cuenta la base constitucional vigente, aún en el marco de la actual reforma del Estado en el área de la salud, no es posible pensar en un repliegue total y absoluto de este servicio social a cargo de la Administración respeto de un derecho asociado a la vida (Art. 7° de la Constitución) y que hace a la igualdad material de las personas, que son el fin y la razón de ser del quehacer estatal” (Leslie Van Rompaey, Algunas Reflexiones sobre el Derecho a la Salud y su Judicialización, Revista Judicatura, Tomo 52, página 145). Por otra parte, el art. 2° de la ley 16.011 sostiene que la acción de amparo “Sólo procederá cuando no existan otros medios judiciales o administrativos que permitan obtener el mismo resultado... o cuando si existieren fueren por las circunstancias claramente ineficaces para la protección del derecho”. Esta acción entonces resulta reservada a casos excepcionales en que no existen otros medios legales o los que existen no resultan eficaces para la protección de derechos fundamentales. En la especie, ha resultado probado que el estado de salud de la actora requiere de un trámite urgente en atención a la dolencia que padece. El tema fue sumariamente valorado al decidirse sobre la admisibilidad de la acción en atención a los argumentos alegados por la amparista. En la audiencia además fue interrogado el médico tratante Dr. Murillo (pista 4 del registro de audio de la audiencia celebrada el día 21/10/2021). Preguntado cual sería la consecuencia para AAA de no recibir un mejor tratamiento con TRIKAFTA y se mantuviera con el tratamiento que ella tiene o eventualmente alguna otra de las opciones si hubiera, responde: “AAA está en el grupo que tiene alto riesgo de muerte. O sea, si sigue digamos con esta misma evolución que ha tenido en este último año y si no accede a un trasplante de pulmón antes, tiene altas probabilidades de evolucionar a la muerte” (min 26:16). No se comparte lo afirmado por el BPS en el sentido de que no existe urgencia en el caso: de la declaración testimonial surge que la actora sí está ya en una situación de riesgo de empeorar su estado de salud. De lo expuesto surge que negar la vía del amparo para que ella acuda a un juicio ordinario implicaría, de acuerdo con las declaraciones del profesional tratante, un riesgo cierto de avance de la enfermedad y una muerte inminente. Es por ello que se considera procedente de la vía del amparo. III) Objeto de la acción. Hechos alegados, admitidos y controvertidos. La acción de amparo impetrada en autos tiene por objeto que se ordene el suministro del medicamento TRIKAFTA según las indicaciones médicas. No existe controversia en cuanto a la patología de la actora y en cuanto a que el medicamento solicitado no ha sido registrado para su comercialización en nuestro país y consecuentemente no ha sido incluido en el FTM y es de alto precio. Tampoco ha sido controvertido que la actora carece de recursos suficientes para su compra. Además debe relevarse que también se ha producido prueba positiva con relación a sus ingresos (fue agregada constancia de prestaciones del BPS por un total de $13.276), el costo del medicamento (constancia de orden de compra del mismo). Si bien no se ha establecido la dosis que debe recibir la actora ni la frecuencia de su suministro, se entiende que aun de recibirlo una sola vez (lo que no surge de la declaración del médico tratante) el costo es suficientemente elevado en atención a los ingresos de la joven. En cuanto al estado de salud de la actora también se recabó prueba mediante lo que surge de la copia de la historia clínica (aportada en cinco legajos), el resumen de historia clínica agregado a fs. 2 a 7, y la declaración testimonial del médico tratante. El testigo Murillo, preguntado sobre su especialización médica sostuvo que es Neumólogo, Internista, Intensivista y Especialista en Medicina de Emergencia, Trauma (min 3:11). Preguntado por su relación con la actora responde que es una de las pacientes que ve en el contexto de la Policlínica de Adultos Fibrosis quistica (min 3:40). Solicitado que expusiera sobre el estado de salud de la joven responde: “Los fibroquísticos es una enfermedad dentro de las enfermedades respiratorias crónicas es una enfermedad particular... es una población que tiene enfermedad respiratoria ya de por sí, relativamente grave. A diferencia del resto de las enfermedades respiratorias que son más prevalentes y más frecuentes en el mundo, asociadas al tabaco, asma o a otras enfermedades, la enfermedad fibro quística de por sí genera un elemento de riesgo de sobrevida al paciente que la tiene. Y en esta población nosotros la dividimos a su vez en dos grandes partes del punto de vista del pulmón: aquellos que tienen enfermedad pulmonar avanzada y aquellos que no tienen enfermedad pulmonar avanzada... AAA está dentro del grupo que tienen enfermedad pulmonar avanzada . Eso tiene una definición científica... refiere a un montón de variables que si uno las suma, si el paciente tiene esas variables entra dentro del grupo de pacientes de enfermedad avanzada ¿Qué implica eso?. Implica peor calidad de vida mayor síntomas, mayor cantidad de tratamientos que tiene que hacerse en forma diaria, mayor riesgo de sobrevida, o sea tiene más probabilidad de muerte y obviamente tiene más probabilidad de requerir trasplante de pulmón” (min 4:11). Preguntado si él es quien sugiere el medicamento TRIKAFTA responde que son un equipo de muchos especialistas, que existen dos equipos que ven a los pacientes fibroquísticos de todo el país uno de niños y otro de adultos y él es uno de los dos Neumólogos en el equipo de adultos y es quien coordina los dos equipos y que en general las indicaciones de este tipo de tratamientos la realizan los neumólogos porque la mayoría de los estudios internacionales y evidencia científica está mirada a los elementos respiratorios, las alteraciones del pulmón y no al resto de las alteraciones de la enfermedad fibroquística, (min 6:00) Aclara que “En general, si usted analiza un poquito la evidencia científica estos fármacos son muy nuevos y como nuevos como son en realidad no sabemos tanto. La evidencia se va agregando. Todos los años tenemos nueva evidencia científica y todos los años aparecen fármacos nuevos. Entonces es algo de continuo cambio” (min 6:57). Preguntado si dentro de los medicamentos registrados en el país existiría alguno que brinde beneficios a la actora, contesta: “AAA hace décadas que está en tratamiento en el BPS en la policlínica, primero de niños y después evolucionó a la policlínica de adultos. Y ha evolucionado en su enfermedad como la gran mayoría de los pacientes hacen a nivel mundial. Hoy tenemos la suerte de que la sobrevida de los pacientes fibroquísticos ha mejorado.¿Por qué ha mejorado? Porque hay un montón de herramientas terapéuticas que nosotros contamos que han podido alargar la sobrevida de estos pacientes. Pero no es la misma que la población general. En ese sentido en realidad AAA tiene todas las herramientas que pueden llegar a existir a nivel mundial para tratarse con la fibrosis quística. Ese tratamiento clásico por ponerlo de alguna forma versus el agregado a ese tratamiento clásico de una terapia moduladora de alta especificidad no existe comparación” (min 7 :45) Preguntado qué beneficio obtendría del tratamiento que se sugiere responde: “Por ejemplo este tipo de tratamiento que es el último fármaco que se ha demostrado como modificador de la enfermedad, porque han habido otros previos, no solamente mejora la función pulmonar, o sea ¿eso qué implica? Que la calidad de vida respecto a los síntomas respiratorios las exacerbaciones, las agudizaciones , el ingreso hospitalario, todo lo que trae, digamos, enfrenta un ingreso hospitalario que siempre son tratamientos no menores a 14 días, cada dos semanas. Los riesgos asociados a los tratamientos, a la propia enfermedad inherentes a la internación, que existen, no solamente del punto de vista individual del paciente, sino que mirado del punto de vista de la salud pública, del punto de vista económico, macroeconómico del país, días laborales que se pierden, escolares que se pierden, todo eso está demostrado científicamente. Además de eso no solamente, existen algunos otros estudios de este año que han demostrado por ejemplo que pacientes que están en lista de trasplante de pulmón, se ha hecho un estudio del registro francés de fibrosis quísitca que abarca toda la población de fibroquísticos que se atienden en Francia. El subgrupo de pacientes que están en lista de trasplante. Aquellos pacientes que empezaron a tratarse con este fármaco, el 50% recuperó la función pulmonar y salió de la lista de trasplantes” (min 8:49). Preguntado desde cuando viene siendo estudiado el fármaco contesta: “Desde el 2019 más o menos. Estudiado en poblaciones, porque tiene todas las fases previas de desarrollo del fármaco” (min 10:45)). Preguntado si tiene experiencia con el uso de este medicamento contesta “Nosotros actualmente tenemos tres pacientes en el Uruguay que están bajo este mismo tipo de tratamiento y tenemos la experiencia de estos tres pacientes. Es una experiencia en el Uruguay nueva, como en el resto del mundo y la paciente que está bajo este tratamiento creo que hace dos o tres meses que inició su tratamiento” (min 11:06). Solicitada aclaración explica: “La primera empezó a tratarse, hace tres meses que está bajo este tratamiento” (min 11:36). Preguntado si ha podido valorar a esta paciente contesta: “Los cambios no son mágicos, hay alguna evidencia subjetiva, a pesar de que nosotros tenemos controles de variables objetivas donde los seguimos a los pacientes desde el día cero que empezamos a tratar con este tratamiento, al primer mes, a los tres meses, a los seis meses, a los 12 meses y después anualmente, y todavía no tenemos , ninguno de estos pacientes ni el primer año de evaluación. O sea que desde el punto de vista de la estadística yo no le podría decir. Si me pregunta a mi desde el punto de vista de la subjetividad los pacientes refieren mejoría” (min 11:48). Preguntado cual el la diferencia con los medicamentos que están disponibles en el país responde: “Los tratamientos clásicos o sea la diferencia es estratosférica. No existe ningún otro tipo de medicamento que haya mejorado la función pulmonar como este, hasta el día de hoy. Con respecto a otros medicamentos, más viejos, primos hermanos de este digamos, también dentro de la categoría de tratamientos modificadores del cual LORENA está bajo uno de estos fármacos, está tomando, esta bajo tratamiento con Lucaftor. Si nosotros comparamos TRIKAFTA con Lucaftor, no me gusta hablar nombres comerciales pero es más fácil nombrarlos porque a veces son muy complejos los fármacos, la diferencia también es estadísticamente significativa, no solamente en la evidencia de mejoría de un montón de síntomas y montón de cosas, sino que además es mucho menor los efectos secundarios y las complicaciones, por el cual obligan a los pacientes a abandonar este tipo de tratamientos. Del cual sí ya tenemos un efecto mayor en Uruguay de una paciente bajo el tratamiento con Lucaftor que es el mismo fármaco que está tomando LORENA en este momento, el cual tuvo que abandonar y ahora estamos iniciando la indicación de TRIKAFTA para esta segunda paciente” (min 12:49). Preguntado si la enfermedad de LORENA es de las calificadas como “enfermedades raras” contesta que sí (min 14:21) y preguntado qué incidencia tiene eso en el acceso a la medicación responde: “Desde el punto de vista médico imagínese que nosotros en realidad estamos acá hoy porque está difícil el acceso al medicamento, y eso sucede con la mayoría de las enfermedades raras. O sea, si es una enfermedad rara significa que la prevalencia, o sea la cantidad de pacientes que están diagnosticados con esta enfermedad y por lo tanto son pasibles de consumo de ese fármaco, para alguien no es rentable del punto de visa económico y por ende no existe. Menos en un mercado chico como el uruguayo pero desde el punto de vista técnico, médico-científico cuando el paciente es pasible de una indicación de un tratamiento nuestra responsabilidad es indicarlo e informar al paciente. Luego cual es la operatividad, la logística, si el medicamento hay, es difícil, no es difícil, ahí ya no depende de mi” (min 14:50) Preguntado cual es el número de pacientes que él atiende en el grupo de trabajo responde: “Hoy en día hay 85 pacientes activos adultos mayores a 18 años” (min 16:03). Preguntado si hay algún impedimento científico para que la actora acceda al medicamento, contraindicación o efecto adverso contesta: “No, que sepamos hoy día, no” (min 16:32). Preguntado sobre las características de los estudios internacionales realizados sobre el fármaco responde: “Están publicados en las mejores revistas arbitradas a nivel internacional. Eso ya es un elemento de filtro y de control. Dentro de todo lo que es la pirámide, si analizamos los distintos estudios respecto a la rigurosidad científica estarían digamos por debajo de los mejores estudios. ¿Por qué? Por un tema de “n” , de cantidad de pacientes. Los mejores estudios a nivel internacional se llaman metaanálisis que es la combinación de muchos estudios individuales. Eso todavía no hemos llegado a tener metaanálisis. Pero sí tenemos estudios individuales con una muy buena metodología científica” (min 17:17). Preguntado en qué centro atiende a su paciente responde: “Todos los pacientes del Uruguay que son portadores de fibrosis quísitica se atienden en un único centro, o tienen la posibilidad de atenderse, que es la policlínica de referncia del CRENADECER del BPS” (min 18:23). Preguntado si él hizo solicitud de medicación para esta paciente ante CRENADECER del BPS responde “Lo que nosotros solemos hacer es en paralelo solicitamos, realizamos la indicación en la historia clínica, eso tiene sus vías administrativas dentro de la institución y en paralelo generalmente los pacientes empiezan con este trajín legal digamos de juicios en este sentido... generalmente no se espera la contestación, en mi entender la mayoría de los pacientes no esperan porque como demora un tiempo entre todos esos trámites burocráticos adentro de la institución, entonces en paralelo ya comienzan con el otro” (min 18:53). Preguntado que impacto podría tener el tratamiento TRIKAFTA con respecto al trasplante de pulmón proyectado responde: “Como yo le comentaba a la Dra. anteriormente tenemos un único estudio a nivel internacional con un número de pacientes bastante importante en lista de trasplante en una población de un centro, un país donde en realidad tienen una experiencia vasta y muy prolongada en tratar fibrosis quística que es Francia, donde se ha visto que el 50% de pacientes que estaban en lista de trasplante en este estudio salieron de la lista de trasplante en vistas que el inicio del tratamiento mejoró estadísticamente, hubo una diferencia estadísticamente significativa en la mejora de la función pulmonar que hizo que no necesitara seguir estando en la lista de trasplante. También es verdad que hay que recordar que los pacientes fibroquísiticos no solamente tienen enfermedad pulmonar” (min 20:19). Preguntado qué otras alteraciones genera esta enfermedad contesta: “Los pacientes tienen enfermedades respiratorias altas y bajas, o sea no solamente en el pulmón que sería la vía respiratoria baja sino que en la vía respiratoria alta, tiene alteraciones del aparato digestivo, tiene alteraciones del aparato genito-urinario y han habido, empezado a haber otro tipo de alteraciones que se están empezando a estudiar en otros sistemas y en otros aparatos del cuerpo. Pero mayoritariamente son los clásicos, son los más importantes, tanto es así de que también se está estudiando hoy en día de pacientes que están trasplantados de pulmón, igualmente la indicación de este tipo de tratamiento ya no mirados específicamente al pulmón, porque en ese sentido ya tiene un pulmón sano, que fue donado por otro paciente, sino cuales son las repercusiones extrapulmonares y las mejorías extrapulmonares. Por ejemplo reproductivas que generalmente uno no las piensa pero que existe en algún momento: alguno que otro paciente necesita entender, saber si existe alguna mejoría de sus posibilidades en lo que refiere a la reproducción humana” (min 21:22). Preguntado como se encuentra LORENA con respecto al tratamiento con Lucaftor que había sido hasta el momento la mejor medicación responde: “LORENA tuvo una mejoría transitoria que la podemos decir así en el primer año más o menos de su tratamiento con Lucaftor que mayoritariamente se evidenció en la disminución del ingreso hospitalario por exacerbaciones. Pero si miramos otras variables que pueden llegar a ser más duras para evaluar, sobrevida, función pulmonar y demás en realidad eso no se evidenció. O sea, no ha habido grandes cambios ni cambios estadísticos, desde el punto de vista de variables importantes en lo que refiere a la función pulmonar o a la función de otros órganos relacionados al aparato digestivo por ejemplo bajo este tratamiento. Esa primer mejoría digamos en disminución en el ingreso hospitalario, en este último año dejó de ser. Tanto es así que en este último año creo que AAA ha ingresado cuatro veces o cinco, puede ser que me equivoque un poco porque veo tantos pacientes... pero la cantidad de ingresos hospitalarios que requirió en este último año fue igual a previo al inicio de tratamiento con Lucaftor” (min 23:22). Preguntado si Lucaftor ya no es un tratamiento útil para la actora responde: “Y bueno tenemos dos años de tratamiento. Es muy difícil. Yo no puedo poner eso pero sí es verdad de que si nosotros miramos estudios donde miran la estadística y donde comparan tratamientos, es verdad que la evidencia apunta a que no solamente TRIKAFTA es mejor con respecto a Lucaftor para mejorar estos síntomas y mejorar todo esto que estamos hablando con respecto a las alteraciones que tienen los pacientes fibroquísticos y además está muy lejos respecto a los efectos secundarios, a las complicaciones respecto a Lucaftor que sí tiene mucho más” (min 24:47). Preguntado cual sería la consecuencia para AAA de no recibir un mejor tratamiento con TRIKAFTA y se mantuviera con el tratamiento que ella tiene o eventualmente alguna otra de las opciones si hubiera responde: “LORENA está en el grupo que tiene alto riesgo de muerte.o sea, si sigue digamos con esta misma evolución que ha tenido en este último año y si no accede a un trasplante de pulmón antes, tiene altas probabilidades de evolucionar a la muerte” (min 26:16). Preguntado sobre las chances de acceder al trasplante contesta: “El trasplante de pulmón en el Uruguay no es un tratamiento que funcione bien. Quiero decir, no se hace la suficiente cantidad de trasplantes de pulmón en Uruguay que se necesitarían. ... yo números específicos no tengo pero lo puedo comparar con el centro donde yo me formé en trasplante de pulmón que es uno de los mejores centros del mundo, que es en Cataluña, Barcelona, donde nosotros por ejemplo... veíamos más o menos un promedio de 60 a 70 pacientes trasplantados al año, mientras que en el Uruguay en 14, 15 años del programa de trasplantes de pulmón ... en 15 o 18 años de trasplantes de pulmón hemos tenido 25 trasplantados... obviamente que la población no tiene nada que ver, es mucho menor, pero también es verdad que la posibilidad de acceder al trasplante es mucho menor también” (min 27:04). Preguntado si en caso de acceder ella al trasplante podría cesar la necesidad del medicamento responde: “No, yo creo que, no le, lo que le digo, en realidad cuando alguien se trasplanta de pulmón nosotros resolvemos en parte la patología pulmonar pero no el resto de la patología” (min 29:24). Preguntado si el tratamiento sería entonces sin tiempo preestablecido, hasta que funcione contesta “Completamente, sí, sí, sería de por vida. Con este fármaco o con otros que salgan que demuestren que son mejor que éste” (min 29:56). Preguntado si todos los pacientes con fibrosis quística se atienden en CRENADECER del BPS responde que tienen la posibilidad, pero es decisión del paciente si se atienden allí o no (min 30:29). Preguntado cuantos centros con esta especialidad hay en el país contesta que es sólo este (min 30:46). Preguntado por cuanto tiempo se ha desempeñado en CRENADECER responde que por cinco años (min 30:56) y preguntado que prestaciones de salud reciben allí los pacientes contesta: “Todos los tratamientos que existen para la fibrosis quística pueden acceder. Tratamientos, diagnósticos ya sean en el ambulatorio o en la internación, pueden acceder a todos los tipos de tratamiento, los clásicos por decirlos así” (min 31:10). Preguntado que sucede cuando él indica un medicamento que no se vende en el país, responde: “Los pacientes empiezan un juicio de amparo y dependiendo de lo que salga en el juicio si se la habilitan o no el paciente recibe o no el tratamiento” (min 31:44). Preguntado si tiene conocimiento si el BPS ha suministrado medicamentos no registrados en el país y se ha hecho el trámite de importación por uso compasivo responde: “Bueno, existen tres pacientes que están bajo este tipo de tratamiento ahora, que es lo que yo decía antes, quien lo compra y como lo compra no tengo idea. Acceden, han accedido tres pacientes a este tipo de tratamiento hasta ahora... no me queda claro cual es la institución o cual es quien gubernamentalmente quien en el Uruguay es el que le paga directamente el tratamiento al paciente. No se, no esta dentro de mi cargo y responsabilidades la información” (min 32:12). Preguntado si la paciente presentó algún efecto adverso derivado del Lucaftor responde: “Hasta ahora no” (min 34:12). Preguntado si TRIKAFTA sustituiría o no a Lucaftor contesta: “No, no, se le retiraría Lucaftor e iniciaría el tratamiento con este nuevo fármaco” (min 34:30). Preguntado si sabe si este medicamento está incluido en algún país del mundo en las canastas de prestaciones responde: “Se está inclyendo en algunos, por ejemplo en Francia está incluido, en Inglaterra se está incluyendo, sí, no estoy al tanto de todos... yo no hago fármacovigilancia. Yo hago investigacion y soy médico que asiste a los pacientes. Capaz que eso hay que preguntarle a la gente que hace epidemiología y fármacovigilancia” (min 34:57). Preguntado por la representante del BPS sobre el amparo ya realizado por la actora para obtener Lucaftor, en el que se habría argumentado sobre lo bueno que era ese medicamento en similares términos a los utilizados con relación a TRIKAFTA, qué sería lo que le hace suponer que este último sería tan diferente o tanto mejor con relación al otro medicamento contesta: “Entiendo. Le pongo esta comparación. Si usted estuviera en Argentina y a principio de año tuviera que vacunarse contra COVID con Sputnik 5 y hoy en día dijeran que Pfizer tiene mejor resltado, ¿ le gustaría vacunarse con Pfizer o con Spuntnik? Esto es lo mismo. Es lo mismo porque son fármacos en realidad que son muy nuevos y la evidencia científica cambia día a día. Lo que existió hace un año atrás con Lucaftor, donde no existía evidencia de TRIKAFTA puede ir cambiando a medida que se van descubriendo nuevos fármacos y capaz que acá nos tienen de vuelta el año que viene y sale otro fármaco con, hablando de lo mismo y me va a hacer la misma pregunta....le puedo decir que los nuevos trabajos que existen del punto de vista epidemiológico que comparan variables con un 'n' de pacientes muy grande como son en otras poblaciones han evidenciado que existen estadísticamente diferencias significativas entre un fármaco y otro fármaco... Yo lo que le planteo es una respuesta probabilística. Lo que nosotros hacemos cuando hacemos investigación en medicina es plantear situaciones probabilísticas. Yo no puedo asegurarle nada” (min 36:21). Si bien se trata de un testigo único, su idoneidad en tanto médico tratante de la actora se considera justificada al igual que la indicación del tratamiento con TRIKAFTA. En puridad, el punto central de controversia es la alegación por parte de los accionados de la inexistencia de ilegitimidad manifiesta. IV) Sobre la alegada ilegitimidad manifiesta por no suministrar el medicamento. En cuanto a la negativa a proporcionarlo debemos partir de que, como se ha dicho en nuestro medio, para que exista ilegitimidad manifesta ella debe aparecer, como repetidamente se ha expresado tanto por la doctrina como por la jurisprudencia, de manera grosera, burda, indubitable. El art. 44 de la Constitución en su inciso segundo dispone que “Todos los habitantes tienen el deber de cuidar su salud, así como el de asistirse en caso de enfermedad. El Estado proporcionará gratuitamente los medios de prevención y de asistencia tan sólo a los indigentes o carentes de recursos suficientes”. Según se concluyera al resolver sobre la legitimación pasiva se entiende que el ESTADO responde a través de la persona pública sobre la que recae la atención con respecto a la enfermedad que padece la actora. La autoridad y amplitud de la norma constitucional citada determinan que la negativa a proporcionar gratuitamente el procedimiento médico indicado, en tanto la actora carece de recursos suficientes para pagarlo resulta evidente, máxime si se tienen en cuenta las normas de carácter internacional a las que nuestro país ha adherido, tales como la Declaración Universal de Derechos Humanos, el Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales, el Pacto Internacional de Derechos Civiles y Políticos a nivel global, el Pacto de San José de Costa Rica en lo regional. Ese régimen normativo reconce en el individuo un derecho subjetivo a ser amparado en su vida y su salud, estando el ESTADO obligado a asegurar los recursos necesarios de los que carece. De no ser así, los derechos reconocidos carecerían de existencia real. La falta de registro del medicamento en nuestro país aparece en principio como el obstáculo más relevante para determinar la procedencia de la acción. Sin embargo, si analizamos la mecánica del registro de medicamentos, nos encontramos con que el proceso de inclusión en el registro no parte de la idoneidad de un fármaco para mejorar o curar una enfermedad, sino en la iniciativa de un Laboratorio para su comercialización. Ello evidencia que el registro de medicamentos se basa más sobre el principio de libertad de industria y comercio que en la garantía del derecho de acceso a la salud. Por tal motivo no se considera que el mero hecho de no estar el medicamento registrado ante el MSP resulte un obstáculo infranqueable para acceder al mismo, en tanto bastaría que ningún laboratorio tuviera interés en su fabricación o importación (por ser pocas las personas interesadas en su compra, por requerir de un procedimiento muy costoso o por las razones que fuera), para impedir el acceso al mismo y en consecuencia de las chances de sobrevida libre de progresión de la enfermedad. Como sostuviera el TAC de 2° turno, en sentencia N° 162/ 2019, dictada en acción de amparo por el mismo medicamento “...no debemos perder de vista que el registro del medicamento es una actividad administrativa que no puede estar en caso alguno por encima de los derechos fundamentales....Asimismo como afirma el Dr. Tabare Sosa en su voto y comparten los demás integrantes de la Sala no es jurídicamente aceptable que el MSP proceda a registrar los nuevos medicamentos sólo a petición de parte comercial interesada (laboratorio vendedor) cuando conforme con sus cometidos legales de velar por la salud de los ciudadanos, debería tener en cuenta en primer lugar las determinaciones de las agencias de los países y comunidades centrales (FDA, EMA) así como la OMS y OPS y proceder en consecuencia. Asimismo, el requisito de la necesaria previa registración, permitiría de un modo indirecto (a la administración implicada) negar totalmente el acceso por cualquier medio a ese medicamento con sólo no registrarlo administrativamente...La demandada no puede so pretexto de aspectos administrativos, que ella misma regula, limitar un derecho constitucional como es el Derecho a la Salud de sus habitantes. Ello por cuanto la recurrente tiene la obligación constitucional y legal de asistir a sus habitantes cuando su derecho a la salud está afectado y no posee los suficientes para adquirir los medios necesarios. A juicio del Tribunal la demandada no posee el libre arbitrio de decidir, cuando y en que casos presta la asistencia a la cual está obligado constitucionalmente y en cuáles no- De admitirse la tesis contraria estaríamos legitimando la clara violación de disposiciones constitucionales tales como el Derecho a la Salud y el principio de igualdad” (sentencia publicada en la Base de Jurisprudencia Nacional y en CADE). No puede dejar de valorarse, pues no es un aspecto menor, la incidencia que tendría el medicamento en la calidad de vida de la paciente puesta de manifiesto en la declaración del médico tratante quien afirmara que estadísticamente existe un 50% de posibilidades de que esta joven salga de la lista de candidatos a trasplante de pulmón por mejora en su función pulmonar, además de otros beneficios sobre otras afecciones producidas también por la fibrosis quística. Como sostuvo el TAC de 7° turno en sentencia 66/2018 “En realidad, aunque no pueda medirse cuantitativamente, toda mejor calidad de vida y de salud es siempre mejor y más sobrevida. Se trata de una cuestión en cómo se aprecia la intensidad del tiempo, cuya valoración se acentúa especialmente cuando se vive en la omnipresencia del final. Cuando la chance de vida está comprometida en el tiempo por una enfermedad irreversible o crónica, cada instante, cada día, tiene una significación se entiende como un milagro cotidiano, algo que no siempre se valora igual por quien no tiene problemas de salud. Cada día que sea posible con calidad de vida, es una oportunidad para mejor disfrutar de ser y de ese tiempo que se sabe debe rendir al máximo porque va siendo escaso. Por esto esta Sala comprende que los derechos de la actora comprometidos son los derechos a la Salud, a la Vida y a la Calidad de Vida, que deben verse como lo mismo, especialmente cuando lo que ya sólo queda, es intentar transcurrir con dignidad” (sentencia publicada en la Base de Jurisprudencia Nacional). De acuerdo con todo lo expuesto no puede más que concluirse en que el BANCO DE PREVISION SOCIAL, en tanto organismo estatal competente en la atención de la actora a traves de CRENADECER ha actuado con ilegitimidad manifiesta al no proporcionar el medicamento solicitado por resultar la actora amparada en el beneficio de la gratuidad de la asignación del medicamento indicado para su dolencia. V) Condenas procesales. La conducta de las partes no da mérito a condenas procesales especiales (arts. 56 y 198 del C.G.P. aplicables según lo dispuesto por el art. 13 de la ley 16.011). Por los fundamentos expuestos y de acuerdo con lo dispuesto por el art. 44 de la Constitución de la República, Declaración Universal de Derechos Humanos, el Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales, el Pacto Internacional de Derechos Civiles y Políticos, el Pacto de San José de Costa Rica, la ley N° 16.011, normas concordantes y complementarias, FALLO: Haciendo lugar a la excepción de falta de legitimación pasiva interpuesta por el FONDO NACIONAL DE RECURSOS y a la interpuesta por el MINISTERIO DE SALUD PUBLICA. Haciendo lugar a la acción de amparo interpuesta y en su mérito condenando al BANCO DE PREVISION SOCIAL a suministrar a la señora AAA el medicamento TRIKAFTA, de acuerdo con las indicaciones que formule el equipo médico tratante, y durante el tiempo que este lo indique, en un plazo de 24 horas. Sin especial condenación. Cúmplase y consentida o ejecutoriada, archívese. Dra. Ines PERALTA GADEA Juez Letrado Capital mayor en Uruguay de una paciente bajo el tratamiento con Lucaftor que es el mismo fármaco que está tomando AAA en este momento, el cual tuvo que abandonar y ahora estamos iniciando la indicación de TRIKAFTA para esta segunda paciente” (min 12:49). Preguntado si la enfermedad de AAA es de las calificadas como “enfermedades raras” contesta que sí (min 14:21) y preguntado qué incidencia tiene eso en el acceso a la medicación responde: “Desde el punto de vista médico imagínese que nosotros en realidad estamos acá hoy porque está difícil el acceso al medicamento, y eso sucede con la mayoría de las enfermedades raras. O sea, si es una enfermedad rara significa que la prevalencia, o sea la cantidad de pacientes que están diagnosticados con esta enfermedad y por lo tanto son pasibles de consumo de ese fármaco, para alguien no es rentable del punto de visa económico y por ende no existe. Menos en un mercado chico como el uruguayo pero desde el punto de vista técnico, médico-científico cuando el paciente es pasible de una indicación de un tratamiento nuestra responsabilidad es indicarlo e informar al paciente. Luego cual es la operatividad, la logística, si el medicamento hay, es difícil, no es difícil, ahí ya no depende de mi” (min 14:50) Preguntado cual es el número de pacientes que él atiende en el grupo de trabajo responde: “Hoy en día hay 85 pacientes activos adultos mayores a 18 años” (min 16:03). Preguntado si hay algún impedimento científico para que la actora acceda al medicamento, contraindicación o efecto adverso contesta: “No, que sepamos hoy día, no” (min 16:32). Preguntado sobre las características de los estudios internacionales realizados sobre el fármaco responde: “Están publicados en las mejores revistas arbitradas a nivel internacional. Eso ya es un elemento de filtro y de control. Dentro de todo lo que es la pirámide, si analizamos los distintos estudios respecto a la rigurosidad científica estarían digamos por debajo de los mejores estudios. ¿Por qué? Por un tema de “n” , de cantidad de pacientes. Los mejores estudios a nivel internacional se llaman metaanálisis que es la combinación de muchos estudios individuales. Eso todavía no hemos llegado a tener metaanálisis. Pero sí tenemos estudios individuales con una muy buena metodología científica” (min 17:17). Preguntado en qué centro atiende a su paciente responde: “Todos los pacientes del Uruguay que son portadores de fibrosis quísitica se atienden en un único centro, o tienen la posibilidad de atenderse, que es la policlínica de referncia del CRENADECER del BPS” (min 18:23). Preguntado si él hizo solicitud de medicación para esta paciente ante CRENADECER del BPS responde “Lo que nosotros solemos hacer es en paralelo solicitamos, realizamos la indicación en la historia clínica, eso tiene sus vías administrativas dentro de la institución y en paralelo generalmente los pacientes empiezan con este trajín legal digamos de juicios en este sentido... generalmente no se espera la contestación, en mi entender la mayoría de los pacientes no esperan porque como demora un tiempo entre todos esos trámites burocráticos adentro de la institución, entonces en paralelo ya comienzan con el otro” (min 18:53). Preguntado que impacto podría tener el tratamiento TRIKAFTA con respecto al trasplante de pulmón proyectado responde: “Como yo le comentaba a la Dra. anteriormente tenemos un único estudio a nivel internacional con un número de pacientes bastante importante en lista de trasplante en una población de un centro, un país donde en realidad tienen una experiencia vasta y muy prolongada en tratar fibrosis quística que es Francia, donde se ha visto que el 50% de pacientes que estaban en lista de trasplante en este estudio salieron de la lista de trasplante en vistas que el inicio del tratamiento mejoró estadísticamente, hubo una diferencia estadísticamente significativa en la mejora de la función pulmonar que hizo que no necesitara seguir estando en la lista de trasplante. También es verdad que hay que recordar que los pacientes fibroquísiticos no solamente tienen enfermedad pulmonar” (min 20:19). Preguntado qué otras alteraciones genera esta enfermedad contesta: “Los pacientes tienen enfermedades respiratorias altas y bajas, o sea no solamente en el pulmón que sería la vía respiratoria baja sino que en la vía respiratoria alta, tiene alteraciones del aparato digestivo, tiene alteraciones del aparato genito-urinario y han habido, empezado a haber otro tipo de alteraciones que se están empezando a estudiar en otros sistemas y en otros aparatos del cuerpo. Pero mayoritariamente son los clásicos, son los más importantes, tanto es así de que también se está estudiando hoy en día de pacientes que están trasplantados de pulmón, igualmente la indicación de este tipo de tratamiento ya no mirados específicamente al pulmón, porque en ese sentido ya tiene un pulmón sano, que fue donado por otro paciente, sino cuales son las repercusiones extrapulmonares y las mejorías extrapulmonares. Por ejemplo reproductivas que generalmente uno no las piensa pero que existe en algún momento: alguno que otro paciente necesita entender, saber si existe alguna mejoría de sus posibilidades en lo que refiere a la reproducción humana” (min 21:22). Preguntado como se encuentra AAA con respecto al tratamiento con Lucaftor que había sido hasta el momento la mejor medicación responde: “AAA tuvo una mejoría transitoria que la podemos decir así en el primer año más o menos de su tratamiento con Lucaftor que mayoritariamente se evidenció en la disminución del ingreso hospitalario por exacerbaciones. Pero si miramos otras variables que pueden llegar a ser más duras para evaluar, sobrevida, función pulmonar y demás en realidad eso no se evidenció. O sea, no ha habido grandes cambios ni cambios estadísticos, desde el punto de vista de variables importantes en lo que refiere a la función pulmonar o a la función de otros órganos relacionados al aparato digestivo por ejemplo bajo este tratamiento. Esa primer mejoría digamos en disminución en el ingreso hospitalario, en este último año dejó de ser. Tanto es así que en este último año creo que AAA ha ingresado cuatro veces o cinco, puede ser que me equivoque un poco porque veo tantos pacientes... pero la cantidad de ingresos hospitalarios que requirió en este último año fue igual a previo al inicio de tratamiento con Lucaftor” (min 23:22). Preguntado si Lucaftor ya no es un tratamiento útil para la actora responde: “Y bueno tenemos dos años de tratamiento. Es muy difícil. Yo no puedo poner eso pero sí es verdad de que si nosotros miramos estudios donde miran la estadística y donde comparan tratamientos, es verdad que la evidencia apunta a que no solamente TRIKAFTA es mejor con respecto a Lucaftor para mejorar estos síntomas y mejorar todo esto que estamos hablando con respecto a las alteraciones que tienen los pacientes fibroquísticos y además está muy lejos respecto a los efectos secundarios, a las complicaciones respecto a Lucaftor que sí tiene mucho más” (min 24:47). Preguntado cual sería la consecuencia para AAA de no recibir un mejor tratamiento con TRIKAFTA y se mantuviera con el tratamiento que ella tiene o eventualmente alguna otra de las opciones si hubiera responde: “AAA está en el grupo que tiene alto riesgo de muerte.o sea, si sigue digamos con esta misma evolución que ha tenido en este último año y si no accede a un trasplante de pulmón antes, tiene altas probabilidades de evolucionar a la muerte” (min 26:16). Preguntado sobre las chances de acceder al trasplante contesta: “El trasplante de pulmón en el Uruguay no es un tratamiento que funcione bien. Quiero decir, no se hace la suficiente cantidad de trasplantes de pulmón en Uruguay que se necesitarían. ... yo números específicos no tengo pero lo puedo comparar con el centro donde yo me formé en trasplante de pulmón que es uno de los mejores centros del mundo, que es en Cataluña, Barcelona, donde nosotros por ejemplo... veíamos más o menos un promedio de 60 a 70 pacientes trasplantados al año, mientras que en el Uruguay en 14, 15 años del programa de trasplantes de pulmón ... en 15 o 18 años de trasplantes de pulmón hemos tenido 25 trasplantados... obviamente que la población no tiene nada que ver, es mucho menor, pero también es verdad que la posibilidad de acceder al trasplante es mucho menor también” (min 27:04). Preguntado si en caso de acceder ella al trasplante podría cesar la necesidad del medicamento responde: “No, yo creo que, no le, lo que le digo, en realidad cuando alguien se trasplanta de pulmón nosotros resolvemos en parte la patología pulmonar pero no el resto de la patología” (min 29:24). Preguntado si el tratamiento sería entonces sin tiempo preestablecido, hasta que funcione contesta “Completamente, sí, sí, sería de por vida. Con este fármaco o con otros que salgan que demuestren que son mejor que éste” (min 29:56). Preguntado si todos los pacientes con fibrosis quística se atienden en CRENADECER del BPS responde que tienen la posibilidad, pero es decisión del paciente si se atienden allí o no (min 30:29). Preguntado cuantos centros con esta especialidad hay en el país contesta que es sólo este (min 30:46). Preguntado por cuanto tiempo se ha desempeñado en CRENADECER responde que por cinco años (min 30:56) y preguntado que prestaciones de salud reciben allí los pacientes contesta: “Todos los tratamientos que existen para la fibrosis quística pueden acceder. Tratamientos, diagnósticos ya sean en el ambulatorio o en la internación, pueden acceder a todos los tipos de tratamiento, los clásicos por decirlos así” (min 31:10). Preguntado que sucede cuando él indica un medicamento que no se vende en el país, responde: “Los pacientes empiezan un juicio de amparo y dependiendo de lo que salga en el juicio si se la habilitan o no el paciente recibe o no el tratamiento” (min 31:44). Preguntado si tiene conocimiento si el BPS ha suministrado medicamentos no registrados en el país y se ha hecho el trámite de importación por uso compasivo responde: “Bueno, existen tres pacientes que están bajo este tipo de tratamiento ahora, que es lo que yo decía antes, quien lo compra y como lo compra no tengo idea. Acceden, han accedido tres pacientes a este tipo de tratamiento hasta ahora... no me queda claro cual es la institución o cual es quien gubernamentalmente quien en el Uruguay es el que le paga directamente el tratamiento al paciente. No se, no esta dentro de mi cargo y responsabilidades la información” (min 32:12). Preguntado si la paciente presentó algún efecto adverso derivado del Lucaftor responde: “Hasta ahora no” (min 34:12). Preguntado si TRIKAFTA sustituiría o no a Lucaftor contesta: “No, no, se le retiraría Lucaftor e iniciaría el tratamiento con este nuevo fármaco” (min 34:30). Preguntado si sabe si este medicamento está incluido en algún país del mundo en las canastas de prestaciones responde: “Se está inclyendo en algunos, por ejemplo en Francia está incluido, en Inglaterra se está incluyendo, sí, no estoy al tanto de todos... yo no hago fármacovigilancia. Yo hago investigacion y soy médico que asiste a los pacientes. Capaz que eso hay que preguntarle a la gente que hace epidemiología y fármacovigilancia” (min 34:57). Preguntado por la representante del BPS sobre el amparo ya realizado por la actora para obtener Lucaftor, en el que se habría argumentado sobre lo bueno que era ese medicamento en similares términos a los utilizados con relación a TRIKAFTA, qué sería lo que le hace suponer que este último sería tan diferente o tanto mejor con relación al otro medicamento contesta: “Entiendo. Le pongo esta comparación. Si usted estuviera en Argentina y a principio de año tuviera que vacunarse contra COVID con Sputnik 5 y hoy en día dijeran que Pfizer tiene mejor resltado, ¿ le gustaría vacunarse con Pfizer o con Spuntnik? Esto es lo mismo. Es lo mismo porque son fármacos en realidad que son muy nuevos y la evidencia científica cambia día a día. Lo que existió hace un año atrás con Lucaftor, donde no existía evidencia de TRIKAFTA puede ir cambiando a medida que se van descubriendo nuevos fármacos y capaz que acá nos tienen de vuelta el año que viene y sale otro fármaco con, hablando de lo mismo y me va a hacer la misma pregunta....le puedo decir que los nuevos trabajos que existen del punto de vista epidemiológico que comparan variables con un 'n' de pacientes muy grande como son en otras poblaciones han evidenciado que existen estadísticamente diferencias significativas entre un fármaco y otro fármaco... Yo lo que le planteo es una respuesta probabilística. Lo que nosotros hacemos cuando hacemos investigación en medicina es plantear situaciones probabilísticas. Yo no puedo asegurarle nada” (min 36:21). Si bien se trata de un testigo único, su idoneidad en tanto médico tratante de la actora se considera justificada al igual que la indicación del tratamiento con TRIKAFTA. En puridad, el punto central de controversia es la alegación por parte de los accionados de la inexistencia de ilegitimidad manifiesta. IV) Sobre la alegada ilegitimidad manifiesta por no suministrar el medicamento. En cuanto a la negativa a proporcionarlo debemos partir de que, como se ha dicho en nuestro medio, para que exista ilegitimidad manifesta ella debe aparecer, como repetidamente se ha expresado tanto por la doctrina como por la jurisprudencia, de manera grosera, burda, indubitable. El art. 44 de la Constitución en su inciso segundo dispone que “Todos los habitantes tienen el deber de cuidar su salud, así como el de asistirse en caso de enfermedad. El Estado proporcionará gratuitamente los medios de prevención y de asistencia tan sólo a los indigentes o carentes de recursos suficientes”. Según se concluyera al resolver sobre la legitimación pasiva se entiende que el ESTADO responde a través de la persona pública sobre la que recae la atención con respecto a la enfermedad que padece la actora. La autoridad y amplitud de la norma constitucional citada determinan que la negativa a proporcionar gratuitamente el procedimiento médico indicado, en tanto la actora carece de recursos suficientes para pagarlo resulta evidente, máxime si se tienen en cuenta las normas de carácter internacional a las que nuestro país ha adherido, tales como la Declaración Universal de Derechos Humanos, el Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales, el Pacto Internacional de Derechos Civiles y Políticos a nivel global, el Pacto de San José de Costa Rica en lo regional. Ese régimen normativo reconce en el individuo un derecho subjetivo a ser amparado en su vida y su salud, estando el ESTADO obligado a asegurar los recursos necesarios de los que carece. De no ser así, los derechos reconocidos carecerían de existencia real. La falta de registro del medicamento en nuestro país aparece en principio como el obstáculo más relevante para determinar la procedencia de la acción. Sin embargo, si analizamos la mecánica del registro de medicamentos, nos encontramos con que el proceso de inclusión en el registro no parte de la idoneidad de un fármaco para mejorar o curar una enfermedad, sino en la iniciativa de un Laboratorio para su comercialización. Ello evidencia que el registro de medicamentos se basa más sobre el principio de libertad de industria y comercio que en la garantía del derecho de acceso a la salud. Por tal motivo no se considera que el mero hecho de no estar el medicamento registrado ante el MSP resulte un obstáculo infranqueable para acceder al mismo, en tanto bastaría que ningún laboratorio tuviera interés en su fabricación o importación (por ser pocas las personas interesadas en su compra, por requerir de un procedimiento muy costoso o por las razones que fuera), para impedir el acceso al mismo y en consecuencia de las chances de sobrevida libre de progresión de la enfermedad. Como sostuviera el TAC de 2° turno, en sentencia N° 162/ 2019, dictada en acción de amparo por el mismo medicamento “...no debemos perder de vista que el registro del medicamento es una actividad administrativa que no puede estar en caso alguno por encima de los derechos fundamentales....Asimismo como afirma el Dr. Tabare Sosa en su voto y comparten los demás integrantes de la Sala no es jurídicamente aceptable que el MSP proceda a registrar los nuevos medicamentos sólo a petición de parte comercial interesada (laboratorio vendedor) cuando conforme con sus cometidos legales de velar por la salud de los ciudadanos, debería tener en cuenta en primer lugar las determinaciones de las agencias de los países y comunidades centrales (FDA, EMA) así como la OMS y OPS y proceder en consecuencia. Asimismo, el requisito de la necesaria previa registración, permitiría de un modo indirecto (a la administración implicada) negar totalmente el acceso por cualquier medio a ese medicamento con sólo no registrarlo administrativamente...La demandada no puede so pretexto de aspectos administrativos, que ella misma regula, limitar un derecho constitucional como es el Derecho a la Salud de sus habitantes. Ello por cuanto la recurrente tiene la obligación constitucional y legal de asistir a sus habitantes cuando su derecho a la salud está afectado y no posee los suficientes para adquirir los medios necesarios. A juicio del Tribunal la demandada no posee el libre arbitrio de decidir, cuando y en que casos presta la asistencia a la cual está obligado constitucionalmente y en cuáles no- De admitirse la tesis contraria estaríamos legitimando la clara violación de disposiciones constitucionales tales como el Derecho a la Salud y el principio de igualdad” (sentencia publicada en la Base de Jurisprudencia Nacional y en CADE). No puede dejar de valorarse, pues no es un aspecto menor, la incidencia que tendría el medicamento en la calidad de vida de la paciente puesta de manifiesto en la declaración del médico tratante quien afirmara que estadísticamente existe un 50% de posibilidades de que esta joven salga de la lista de candidatos a trasplante de pulmón por mejora en su función pulmonar, además de otros beneficios sobre otras afecciones producidas también por la fibrosis quística. Como sostuvo el TAC de 7° turno en sentencia 66/2018 “En realidad, aunque no pueda medirse cuantitativamente, toda mejor calidad de vida y de salud es siempre mejor y más sobrevida. Se trata de una cuestión en cómo se aprecia la intensidad del tiempo, cuya valoración se acentúa especialmente cuando se vive en la omnipresencia del final. Cuando la chance de vida está comprometida en el tiempo por una enfermedad irreversible o crónica, cada instante, cada día, tiene una significación se entiende como un milagro cotidiano, algo que no siempre se valora igual por quien no tiene problemas de salud. Cada día que sea posible con calidad de vida, es una oportunidad para mejor disfrutar de ser y de ese tiempo que se sabe debe rendir al máximo porque va siendo escaso. Por esto esta Sala comprende que los derechos de la actora comprometidos son los derechos a la Salud, a la Vida y a la Calidad de Vida, que deben verse como lo mismo, especialmente cuando lo que ya sólo queda, es intentar transcurrir con dignidad” (sentencia publicada en la Base de Jurisprudencia Nacional). De acuerdo con todo lo expuesto no puede más que concluirse en que el BANCO DE PREVISION SOCIAL, en tanto organismo estatal competente en la atención de la actora a traves de CRENADECER ha actuado con ilegitimidad manifiesta al no proporcionar el medicamento solicitado por resultar la actora amparada en el beneficio de la gratuidad de la asignación del medicamento indicado para su dolencia. V) Condenas procesales. La conducta de las partes no da mérito a condenas procesales especiales (arts. 56 y 198 del C.G.P. aplicables según lo dispuesto por el art. 13 de la ley 16.011). Por los fundamentos expuestos y de acuerdo con lo dispuesto por el art. 44 de la Constitución de la República, Declaración Universal de Derechos Humanos, el Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales, el Pacto Internacional de Derechos Civiles y Políticos, el Pacto de San José de Costa Rica, la ley N° 16.011, normas concordantes y complementarias, FALLO: Haciendo lugar a la excepción de falta de legitimación pasiva interpuesta por el FONDO NACIONAL DE RECURSOS y a la interpuesta por el MINISTERIO DE SALUD PUBLICA. Haciendo lugar a la acción de amparo interpuesta y en su mérito condenando al BANCO DE PREVISION SOCIAL a suministrar a la señora AAA el medicamento TRIKAFTA, de acuerdo con las indicaciones que formule el equipo médico tratante, y durante el tiempo que este lo indique, en un plazo de 24 horas. Sin especial condenación. Cúmplase y consentida o ejecutoriada, archívese. Dra. Ines PERALTA GADEA Juez Letrado Capital