Sentencia Definitiva N° 8/2013

Montevideo, 20 de Febrero de 2013. SENTENCIA DEFINITIVA N° 8. VISTOS: Para Sentencia Definitiva de Primera Instancia estos autos caratulados: “CORTÉS LÓPEZ, Juanita del Rosario c/ PERSES S.A. y otros. MÉDICO, DAÑOS Y PERJUICIOS." Ficha 2-63716/2008, RESULTANDO: 1) A fs. 27 y con fecha 15/12/2008 comparecieron los actores Sra. Juanita del Rosario Cortés López y su esposo, Sr. Gabriel Díaz Martínez, a promover demanda por daños y perjuicios, contra Perses S.A. y contra la Dra. Silene Rey Fontes, y expresaron en síntesis que: a) Al 9 de Diciembre de 2004 la Sra. Cortés cursaba según ecografía practicada en esa fecha, su sexto embarazo con 31-32 semanas de gestación, asistida regularmente por DAFA, habiendo concluido todos sus embarazos con parto prematuro, y que estaba afiliada a la Unidad Coronaria Móvil, Perses S.A. b) El día 18/12/04 a las 02:30 hs. fue despertada por fuertes dolores en el vientre y sensación de ahogo, llamando su esposo a la emergencia, la que luego de efectuarle varias preguntas y ante su solicitud de un médico le manifestaron que en media hora concurriría una ginecóloga, la que arribó a las 4:30 hs., estando la actora y su esposo adormilados por la espera. Al momento de efectuar el llamado su vientre parecía estar partido en dos, la parte superior extremadamente dura y la inferior blanda, fláccida y sin forma. Ante ello concurrió la codemandada Dra. Silene Rey, le efectuó control de presión, temperatura y tacto, manifestándole que estaba bien, y emitiendo el informe que acompaña ( fs. 15), prescribiendo reposo, y un urocultivo en 48 hs., y que se estaría ante una infección urinaria, retirándose del domicilio a pesar de la advertencia de que en ese momento tenía sangrado, al que la médica restó importancia. Ante ese sangrado decide trasladarse a la mutualista CRAMI en un taxi, donde es asistida por el Dr. Casaa, e intervenida quirúrgicamente, se practicó cesárea, y una histerectomía con ovariectomía bilateral definitiva, siendo transfusionada. El bebé fue trasladado inmediatamente al CTI del Impasa debido a una infección pulmonar, por ser su extracción dificultosa, ser prematuro y padecer de falta de oxígeno. La compareciente estuvo 4 días en CTI, luego pasa a Sala, donde se detecta falta de fuerza en todo el lado izquierdo del cuerpo, presumiéndose que se había producido un infarto cerebral, no pudiéndose realizar tomografía debido a la descompensación general que padeció, y fue trasladada nuevamente al CTI. Dada de alta se le practicó tomografía que no mostró el infarto cerebral, siendo informada que ello ocurre, habiendo sufrido un shock hipovolemico con afectación del oxígeno debido a la importante pérdida de sangre. Debido a esa pérdida fue transfundida durante 8 días, luego recibió hierro vía intravenosa y al alta, 30/12/04, lo siguió recibiendo vía oral. c) En su historia clínica de UCM se registran cuatro emergencias anteriores al hecho de autos. Tanto la Dra. Silene Rey, como la UCM actuaron en forma negligente, con imprudencia e impericia, pues el llamado se recibió a la hora 02:30 y el servicio se comenzó a prestar a las 04:30 hs., aplicándose técnicas no apropiadas, exploración (tacto), a una paciente cursando el tercer trimestre de gestación, con antecedentes de cesárea, de partos prematuros y de 38 años de edad; e ignorando los síntomas del desplazamiento de placenta ya referidos, y el sangrado; no se la trasladó inmediatamente para su atención en sanatorio, no se actuó de acuerdo a los conocimientos teóricos y prácticos aplicables en la materia, por lo que incurrieron respectivamente en responsabilidad extracontractual y contractual por los daños y perjuicios causados. La pretensión de la actora se funda en el incumplimiento contractual de UCM, y que para configurar el incumplimiento en esta hipótesis solo basta con probar la culpa de los profesionales dependientes de la demandada, la que solo puede exonerarse probando una causa extraña, sosteniendo que la Dra. Rey actuó en forma negligente, configurándose mala praxis médica. Cita doctrina y jurisprudencia. d) Reclama la actora, Sra. Cortés, la suma de U$S 1.000 por concepto de daño emergente por los gastos indocumentados generados por su padecimiento, los que debieron ser solventados con sus ingresos como cuidadora externa de INAU. e) Por concepto de lucro cesante, por pérdida de lo que el Sr. Díaz percibía como encargado y cuidador del Estadio “Cirilo Malnatti” de la ciudad de Las Piedras, el cual le generaba un ingreso promedio de $ 7.500 mensuales, no estando afiliado al B.P.S., habiendo dejado de trabajar durante un mes y medio a los efectos de asistir a su esposa internada y a su hijo recién nacido, así como también a sus otros menores hijos y a los niños de INAU que tienen a su cargo; también dejó de percibir lo que obtiene por la fabricación de muebles y juguetes de madera, lo que estima en $ 10.000 atento a que perdió de vender en Navidad y Reyes que es una época de importantes ventas, todo lo que hace un total de $ 21.300, equivalentes a U$S 887,50. Por el mismo concepto la Sra. Cortés dejó de percibir durante 9 meses el salario que recibía del INAU por tener a su cuidado varios menores los que tuvieron que ser retirados de su hogar, perdiendo por ello $ 49.800 (U$S 2.075), más la suma de $ 40.500 (U$S 1.687,50) por la pérdida por el no ingreso de nuevos menores. f) Debido a lo ocurrido la actora presenta una pérdida de la capacidad genérica, lo que incide en la posibilidad cierta de lograr un ascenso en la escala laboral social, la que estima en un 35% hasta que la actora cumpla 60 años de edad, y reclama un total de $ 777.600 (U$S 32.400, $ 2.7000 promedio, por 288 meses). g) Por concepto de daño moral por el padecimiento físico y espiritual de ambos actores, reclaman las sumas de $ 250.000 y $150.000. h) Por concepto de pérdida de la chance de poder ingresar por contrato de función pública como cuidadora en el INAU, reclama el porcentaje del 20% del rubro por actividad asalariada, lo que asciende a la suma de $ 712.800 (U$S 29.700). Ofrecen prueba. Fundan su derecho en lo dispuesto por los Art. 1342, 1574 a 1577, 1586, 1600, 1319 y 1324 y sig. del C.C.; y en suma solicitan que se condene a los demandados a abonarle a la parte actora la suma de U$S 84.417, con más sus reajustes e intereses legales hasta su efectivo pago. 2) Por auto N° 3972/2008 se confirió traslado de la demanda; y a fs.. 57 y sig. compareció en tiempo y forma la Dra. Silene Rey Fontes a contestar la demanda, y en síntesis expresó: a) Trabaja para la empresa GINEC desde 2004, la que presta servicios a Perses S.A.. Es cierto que el día 18/12/04 concurrió al domicilio de la actora, pero arribó al mismo a las 03:32 hs., junto con el chofer enfermero, quien a las 03:51 hs. comunicó la finalización del servicio, estando de regreso en la base a las 04:43 hs., según consta en los registros. El llamado fue por contracciones uterinas dolorosas, las que al momento de la consulta habían desaparecido, la paciente negó la existencia de otros signos de alarma como genitorrea e hidrorrea, presentaba movimientos y latidos fetales normales, la misma estaba bien coloreada e hidratada, con presión arterial normal y apirética, en el examen genital el guante vino húmedo muy escasamente y de color claro lo que es normal para las embarazadas, no encontrándose modificaciones cervicales. Indicó reposo y un urocultivo para descartar una infección urinaria asintomática. Niega que a su retiro la paciente estuviera sangrando. b) Controvierte la responsabilidad que se imputa, y que su accionar hubiere sido imprudente, imperito o negligente hubiere existido. Sostiene que el examen genital practicado a la paciente era necesario, que no está contraindicado en una paciente que no es portadora de una placenta previa, y que la actora no presentaba ningún síntoma de dicha dolencia, y que al retirarse le informó la conducta a seguir y en que casos debía consultar. c) El desprendimiento de placenta es una dolencia que puede evolucionar rápidamente, en pocos minutos, siendo sus síntomas habituales la hipertonía uterina, dolor abdominal, sangrado vaginal activo, y alteración de la frecuencia cardiaca fetal, no presentando la actora ninguno de ellos. El útero de Couvelaire que motivó la histerectomía obedece a la magnitud del desprendimiento el cual no puede ser previsto, ni evitado. d) Entiende que actuó en todo momento de acuerdo a la lex artis, practicando la anamnesis (iniciación de historia clínica) y examen físico respectivo de la paciente y en función de ello hizo un diagnóstico presuntivo e informó a la misma del tratamiento a seguir, estándose ante una obligación de medios, habiendo actuado en forma diligente, prudente y con pericia. e) Controvierte la pertinencia, la forma de cálculo y monto de los daños reclamados por concepto de incapacidad permanente, de lucro cesante y de pérdida de chance, así como del daño moral. Ofrece prueba, y en suma solicita que se desestime la demanda, y para el caso de condena que se adecue el monto de la misma a los estándares jurisprudenciales y se fije en pesos. 3) A fs.. 87 y sig. compareció en tiempo y forma el Dr. Fernando Sosa en representación del codemandado, Perses S.A. ( en adelante UCM quien contestó la demanda y expresó en síntesis que : a) Controvierte las afirmaciones de hecho formuladas por la parte actora y sus fundamentos de derecho y la existencia y monto de los daños reclamados. La demanda reclama el resarcimiento de los daños y perjuicios padecido por los actores los que se imputan a la demora en la asistencia o llegada al domicilio de la paciente de la unidad móvil respectiva, y a la impericia, imprudencia o error en el accionar de la Dra. Rey en el entendido de que la misma fuera dependiente de UCM. b) Los servicios ginecológicos que presta UCM a sus asociados no los realiza con personal propio, sino mediante una prestación de servicios contratada con una tercera empresa especializada en esa área, Ginec Srl., de la cual depende la Dra. Rey. c) UCM celebró con la actora un contrato de prestación de servicios médicos de emergencia mediante unidades móviles, prestando servicios extra hospitalarios no siendo responsable del seguimiento del embarazo de la paciente. d) Controvierte que la prestación del servicio hubiere demorado dos horas, ya que de la Hoja de Registro surge que el llamado se recibió a la 02:30 hs., que a las 02:50 se contactó al móvil idóneo, el cual arribó al domicilio de la paciente a las 03:32 hs.. Debido al número de llamados se requiere al afiliado los datos de la situación que plantea a los efectos de su evaluación por un médico para determinar la prioridad de los distintos llamados, que en este caso como surge de la misma demanda, la paciente presentaba fuerte dolor en el vientre y sensación de ahogo, no presentaba ni hemorragia, ni pérdidas que hubiere justificado otra calificación, se la calificó como “G2” urgencia ginecológica sin riesgo de vida, lo que puede requerir asistencia médica en un tiempo razonable dentro de las 2 horas. La demora en la llegada del servicio fue de 40 minutos, acorde al lugar de partida del móvil que se encontraba en otro servicio en la Ciudad Vieja en Montevideo, habiéndose registrado una sola llamada de la actora, por lo que no ameritaba un cambio en la calificación del llamado, ni implicaba la concurrencia inmediata al lugar, máxime cuando de la misma demanda surge que al llegar el móvil la situación de la paciente no había variado. e) De la H.C de la actora surge que recibió de la médica asistente y de UCM la asistencia adecuada y se le brindó la oportuna y correcta atención y tratamiento, acorde a la lex artis, no existido errores médicos inexcusables, ni omisiones. f) Es relevante la conducta de la paciente en la causación del daño reclamado, ya que luego de retirarse la unidad móvil y al verificarse un hemorragia de consideración, no se volvió a requerir el servicio para un traslado a un centro asistencial, optando por llamar a un taxi, cuando la misma unidad podría haber regresado en pocos minutos al lugar, por lo que de acogerse la demanda UCM debe ser responsabilizada al pago de las sumas respectivas en el grado que corresponda. g) Controvierte la procedencia y monto de los daños y perjuicios reclamados, por exceder los parámetros jurisprudenciales. h) Solicita se cite en garantía en los términos del Art. 51 del C.G.P a la empresa Ginec Srl. en virtud del contrato de prestación de servicios celebrado entre ambas, habiendo asumido Ginec Srl. ante UCM una posición de garante en situaciones como la de autos en la que se discute la existencia o no de mala praxis, según surge de la cláusula duodécima, y que en caso de sentencia de condena se ordene repetir o reembolsar la respectiva suma. i) Solicita asimismo se cite a la Cooperativa Regional de Asistencia Médica Integral ( en adelante CRAMI) como titular de una controversia común, ya que de la misma demanda surge que la paciente luego de ser atendida por UCM se trasladó al Sanatorio de CRAMI, donde fue atendida y se le practicó cesárea y posterior histerectomía con ovariectomía bilateral definitiva lo que determinó su internación en CTI, por lo que todo lo actuado en dicho ámbito es de relevancia para esclarecer los hechos y determinar las responsabilidades. No se ejerce una acción de regreso contra CRAMI, sino que al haberla traído al proceso, si se determinara que existe algún daño indemnizable, ello permite establecer el grado de responsabilidad y de condena que pudo caber a la misma. Ofrece prueba y en suma solicita que se cite en garantía en los términos del Art. 51 del C.G.P a Ginec Srl., que se emplace como tercero a CRAMI y se desestime la demanda; y que en caso de acogerse la misma se acoja la citación en garantía y se condene a Ginec Srl. al reembolso respectivo; y para el caso de hacer lugar a la pretensión se condene a CRAMI en los términos solicitados. 4) Por auto N° 1949/09 (fs. 121) se confirió traslado al citado en garantía y por auto N° 2251/09 (fs. 123) se emplazó a CRAMI. A fs. 139 y sig. comparecieron los Sres. Roberto Suárez y Juan Rúa en representación del citado en garantía Ginec Srl., a contestar la demanda y en síntesis expresaron que: a) UCM concurrió en tiempo a prestar el servicio requerido y que la Dra. Rey actuó en forma diligente, tanto en el diagnóstico, como en el tratamiento aconsejado, efectuando el interrogatorio respectivo a la paciente y los exámenes acordes a lo narrado por la misma, surgiendo de la historia clínica de UCM que la paciente presentaba un sangrado leve, y que la hemorragia debe de haber comenzado después de la consulta, y luego sobreviniera el desprendimiento de placenta. Acompañan informe del Prof. Grado 5 de Ginecología y Obstetricia que concluye que la actuación de la referida doctora fue acorde a las prácticas recomendadas por la especialidad en este tipo de casos. b) La obligación asumida por las emergencias móviles es una obligación de medios y no de resultado, y que las mismas se obligan a prestar a sus asociados una atención médica primaria de urgencia mediante unidades móviles, siendo delimitado el instrumental y equipo médico que se puede transportar en los mismos y el servicio que se puede brindar atento a las dimensiones físicas del móvil. En materia ginecológica los Decretos N° 578/86 Art. 13, y N° 309/08 Art. 11 establecen que el único equipamiento obligatorio es la “caja de emergencias obstétrica y neonatal”, contando el ginecólogo de las emergencias con mucho menor equipamiento que un médico de hospital. La unidad de UCM contaba en la emergencia con el equipo requerido por la reglamentación de la época y aún más con el que se exige desde el año 2008. c) La Dra. Rey no incurrió en error de diagnóstico, ya que lo ocurrido se debió a que la paciente evolucionó de su afección en forma negativa, y aún cuando así hubiera ocurrido el error habría sido excusable, ya que la médica efectuó el diagnóstico con todos los elementos profesionales con los que contaba. d) De la H.C de la paciente, la que hace plena fé de su contenido ( Art. 17 Dec. 258/92), surge que la misma presentaba una escasa pérdida de sangre y no una hemorragia como se invoca en la demanda, no habiendo sido la misma impugnada de falsedad. e) No existe nexo causal entre los hechos imputados por la actora, la conducta de GINEC y los daños invocados por la misma, habiéndose configurado la eximente de responsabilidad de hecho de la víctima debido a la conducta asumida por la Sra. Cortés y su esposos quienes ante los síntomas invocados no volvieron a llamar a UCM, ni a la emergencia de CRAMI para que trasladara a la paciente, y del hecho de un tercero, CRAMI, donde la paciente fue ingresada e intervenida quirúrgicamente con el resultado conocido, por lo cual solicitan se cite a dicha institución por entender que la controversia le es común a la misma, Art. 51 C.G.P. f) Controvierten la procedencia y monto de los daños y perjuicios reclamados, los que no han sido probados. Ofrecen prueba y en suma solicitan que se disponga la intervención necesaria por citación de CRAMI (Art. 51 C.G.P), y se desestime la demanda. 5) A fs. 165 y sig. compareció la Dra. Milans del Castillo en representación de CRAMI a contestar la demanda y a oponer excepciones, y en síntesis expresó que: a) Opone la excepción de manifiesta improponibilidad del emplazamiento de tercero titular de una controversia común, no habiendo ni la parte actora, ni la demandada formulado una pretensión concreta respecto de CRAMI, por lo que la misma no es parte del proceso, ni puede ser objeto de condena alguna. Asimismo opone la excepción de prescripción. b) CRAMI ante la situación de desprendimiento prematuro de placenta que presentaba la actora, actuó con diligencia y pericia, coordinando un equipo de cirugía multidisciplinario a los efectos del control del sangrado y en ese contexto se resuelve practicar una histerectomía con anexectomía bilateral, disponiendo a dichos efectos de los mejores recursos humanos y técnicos disponibles y en tiempo record. c) La obligación asumida por CRAMI es de medios, habiendo la misma actuado sin culpa, no existiendo nexo causal entre el obrar de la misma y los hechos que invoca la actora como fundamento de su accionar. d) Controvierte la existencia, procedencia y monto de los daño y perjuicios reclamados. Ofrece prueba, funda su derecho y en suma solicita que se rechace la demanda, con costas y costos según correspondiere. 6) Por auto N° 3555/09 se dispuso el traslado de excepciones al demandado, el que fue evacuado a fs. 192 y 195. Por auto N° 1151/2010 se convocó a las partes a audiencia preliminar en la que las mismas se ratificaron de sus respectivos escritos, y se aclaró por PERSES que en su citación a CRAMI no solicitó condena de reembolso por tratarse de un tercero respecto del cual la controversia es común, ante lo cual CRAMI desistió de la excepción de prescripción. Se tentó inútilmente la conciliación intraprocesal de precepto; se fijó el objeto del proceso y de la prueba en los términos que resultan de fs. 211; y se dispuso el diligenciamiento de la prueba peticionada; se celebraron las audiencias complementarias, se practicó la prueba pericial dispuesta cuyos respectivos informes, ampliaciones y declaraciones de los peritos designados lucen agregados de fs. 308 a 314, de fs. 377 a 383 y de fs. 455 a 461 ( ITF-Dra. Manikowski), y de fs. 415 a 435 y de fs. 468 a 469 vlto. (Dr. Pons); y se tuvieron asimismo por agregados los testimonios de las historias clínicas de las respectivas instituciones médicas correspondientes a la Sra. Cortés; el 04/12/12 se celebró audiencia de alegatos los que se tuvieron por formulados y se convocó a audiencia de dictado y lectura de sentencia para el día 13/2/2013 (fs. 530), la que fue prorrogada para el día de la fecha habiendo la suscrita gozado de licencia por enfermedad del 4 al 6 de Febrero inclusive (fs. 531). CONSIDERANDO: 1) El objeto de la litis y de la prueba ha quedado fijado en determinar la procedencia de la responsabilidad que se imputa a la parte accionada, y definido ello, analizar la pertinencia y monto de los daños y perjuicios invocados, así analizar la procedencia del reembolso por citación en garantía a GINEC Srl. y determinar si existe responsabilidad de CRAMI como eximente de responsabilidad de PERSES, extremos a cuyo respecto deberá versar la prueba a producirse (fs. 211). 2) En primer término corresponde precisar que el derecho reparatorio de un asociado respecto a la mutualista o al servicio de emergencia médica móvil de la que es afiliado, es de naturaleza contractual. En el sub-lite la co-actora Sr. Juanita Cortés, entonces socia de la emergencia médica móvil UCM - PERSES S.A. (en adelante UCM), reclama contra la misma por concepto de daños y perjuicios por mala praxis médica, hipótesis regulada por las normas que rigen la responsabilidad contractual (Art. 1342 y sig. del Código Civil). Asimismo se reclama por parte del esposo de la Sra. Juanita Cortés, Sr. Gabriel Díaz, por derecho propio por el daño moral que alega haber padecido a causa de la situación vivida por su esposa; en éste caso se está ante una reclamación por responsabilidad extracontractual, y se rige por lo establecido por el Art. 1319 y sig. del Código Civil. En el caso de autos se reclama asimismo, tanto por parte de la Sra. Cortés, como por parte de su esposo, contra la profesional que la asistiera en su domicilio ante el llamado efectuado a UCM, Dra. Silene Rey, dependiente de la empresa GINEC Srl. contratada por UCM para prestar los servicios de emergencia ginecológica, por lo que respecto de dicha profesional se está ante una reclamación por responsabilidad extracontractual, y se rige por lo establecido por el Art. 1319 y sig. del Código Civil, siendo admisible la reclamación directa y acumulativa tanto contra la mutualista o en este caso contra la emergencia móvil, así como contra el médico asistente al llamado efectuado. 3) La parte actora en su demanda alega que tanto la Unidad Coronaria Móvil, como la médico que la asistiera en su domicilio, Dra. Silene Rey, actuaron en forma negligente, con imprudencia e impericia, ya que el llamado fue efectuado a la hora 02:30 y el servicio se comenzó a prestar a las 04:30 hs., aplicándose técnicas no apropiadas, exploración (tacto genital), a una paciente que cursaba el tercer trimestre de gestación, la cual tenía antecedentes de cesárea, y de partos prematuros y que contaba en ese momento con 38 años de edad. Se imputa a la codemandada UCM la demora excesiva en el arribo de la unidad de emergencia, y que el médico asistente ignoró los síntomas del desplazamiento de placenta que se alega presentaba la paciente ( su vientre parecía estar partido en dos, la parte superior extremadamente dura y la inferior blanda, fláccida y sin forma), y el sangrado que alega estaba presente cuando fue asistida en su domicilio, omitiendo trasladar a la paciente en forma inmediata para su atención en sanatorio, no habiendo actuado de acuerdo a los conocimientos teóricos y prácticos aplicables en la materia. Se invocó en la demanda que debido a la actuación de UCM y de la Dra. Rey, la Sra.Cortés fue intervenida quirúrgicamente, practicándosele una cesárea de urgencia y una histerectomía con ovariectomía bilateral definitiva, siendo transfusionada, por lo cual estuvo 4 días en CTI, luego pasa a Sala común donde se detecta falta de fuerza en todo el lado izquierdo del cuerpo, presumiéndose por la internista, Dra. Failache, que se había producido un infarto cerebral, el que no fue confirmado por la tomografía que se le practicó, lo que alega que suele ocurrir, informándosele que ello se debió al shock hipovolemico sufrido con afectación del oxígeno debido a la importante pérdida de sangre, por lo que debido a esa pérdida de sangre fue transfundida durante 8 días, recibiendo luego hierro vía intravenosa y vía oral al alta que se produjo el 30/12/04. Se alega asimismo que debido a ello el bebé fue trasladado inmediatamente al CTI del Impasa en virtud de padecer una infección pulmonar, por haber sido su extracción dificultosa, y tratarse de un bebé prematuro y padecer de falta de oxígeno. En suma se sostiene en la demanda que debido a los hechos que se invocan como fundamento de la pretensión formulada, que tanto UCM, como la Dra. Rey, incurrieron respectivamente en responsabilidad contractual y extracontractual por los daños y perjuicios que se invoca se causaron a los actores. La pretensión de la actora se funda en el incumplimiento contractual de UCM, por la demora en la asistencia y porque el médico asistente, Dra. Rey, habría actuado en forma negligente, imprudente o imperita no ajustada a la “lex artis”, configurándose mala praxis médica, y en la responsabilidad extracontractual en la que habría incurrido la Dra. Rey por su asistencia a la paciente. 4) Ambos codemandados controvierten que la asistencia a la paciente se hubiere prestado con la demora de dos horas que la misma invoca en la demanda, sino que la asistencia se brindó a la hora luego de recibido el llamado, siendo la demora acorde a la calificación que se dio al llamado, “G2” urgencia ginecológica sin riesgo de vida, en mérito a la sintomatología que presentaba la paciente, según se manifestara telefónicamente ( fuerte dolor en el vientre y sensación de ahogo, no presentaba ni hemorragia, ni pérdidas que hubiere justificado otra calificación), dicha calificación puede requerir asistencia médica en un tiempo razonable dentro de las 2 horas. A este respecto corresponde señalar que de la prueba documental glosada a fs. 54, 55, 71 y 74 surge que el llamado se recibió a la hora 02:30:02 AM, se pasó a la base a las 02:48:12 AM, y se llegó al domicilio de la Sra. Cortés a las 03:32:36 AM del día 18/12/04 ( registro de las atenciones efectuadas por la Dra. Silene Rey y registro histórico de servicios de UCM, respectivamente). Asimismo debe tenerse presente que en la audiencia preliminar a fs. 210 la parte actora se rectificó de sus dichos de la demanda en cuanto a la hora de arribo de UCM al domicilio de la paciente, expresando que la hora de arribo fue a la 03:30 hs., por lo que en definitiva no existe controversia en cuanto a ello, si bien corresponde determinar si la asistencia prestada lo fue en tiempo y forma. 5) Corresponde entonces determinar si ha existido por parte del médico y de la institución demandada una mala praxis. Procede en primer término precisar que la obligación de prestar asistencia médica es una obligación de medios y no de resultado, ya que la obligación de resultado requiere que se acuerde un pacto entre paciente y médico o institución de asistencia, un acuerdo particular y excepcional por el cual el profesional o la institución se vea comprometida a obtener un resultado preciso y concreto (Conforme: Gamarra en Responsabilidad Civil Médica, vol. I pág. 261 y sig.). La existencia de un acuerdo de ese tipo no ha sido alegado, ni surge probado de autos, por lo que debe concluirse que las demandadas, UCM y la Dra. Rey tenían respecto de la Sra.Cortés una obligación de medios y no de resultado. La obligación de medios implica, no la promesa de un resultado, sino la promesa de atención médica como tal, aunque el fin último no se obtenga, pero se requiere la utilización de los medios idóneos y adecuados en el conocimiento actual de la medicina para obtener el fin deseado, la cura del paciente; aunque debe tenerse presente que en medicina aún con un procedimiento correcto no es posible llegar a la cura de la enfermedad, o evitar que la culminación de ciertas enfermedades sea en su caso la muerte. Tratándose entonces de una obligación de medios la asumida por la institución de asistencia médica móvil demandada y por la profesional actuante en el caso, a cuya actuación se imputa en suma todos los padecimientos posteriores sufridos por los actores (intervención quirúrgica, cesárea de urgencia, histerectomía con ovariectomía, internación, padecimiento sufrido por la Sra. Cortés, daño moral y patrimonial derivados de esos hechos), corresponde determinar si los mismos actuaron en forma diligente, prudente y en cumplimiento de las leyes y reglamentos y con pericia, y si existe nexo causal entre la conducta de los demandados y los hechos posteriores antes referidos, por lo que en suma corresponde determinar si ha existido o no culpa médica, si la emergencia médica móvil y la Dra. Rey, actuaron en la forma referida por la parte actora, o si por el contrario la asistencia recibida fue la esperada y correcta, de acuerdo a la situación que planteaba la paciente. 6) A juicio de la suscrita, y en mérito a los fundamentos que se expresarán a continuación, el accionar de la emergencia móvil demandada y de la profesional actuante, ha sido el correcto y el esperado, habiendo actuado en la forma indicada por la práctica y conocimientos médicos existentes en las condiciones de tiempo y espacio dadas, no habiendo incurrido en un accionar negligente (actitud descuidada, violatoria de leyes y reglamentos), imprudente (realización del acto médico sin tomar las debidas precauciones) o imperito (falta de conocimiento técnico o habilidad en el ejercicio), como alega la parte actora, no habiendo incurrido en culpa médica ( Conforme: Szafir-Venturini en Responsabilidad Civil de los médicos, pág. 96; A.D.C.U T. XXXVI caso 950 TAC 4° Sent.231/05). En efecto de la prueba pericial practicada en autos por la Dra. Manikowski, Médica Asesora del Depto. de Medicina Forense del I.T.F, y por el Dr. José Enrique Pons, Profesor Grado 5 de Ginecología y Obstetricia de la Facultad de Medicina de la UDELAR, cuyos respectivos informes, ampliaciones y declaraciones lucen agregados en autos ( fs. 308 a 314, fs. 377 a 383, fs. 455 a 461, fs. 415 a 435, y fs. 468 a 469 vlto. respectivamente), no es posible concluir que la Dra. Rey hubiere actuado en este caso en forma negligente, imprudente o imperita, o que hubiere existido error inexcusable que pueda valorarse como hecho ilícito generador de responsabilidad aquiliana, o que la emergencia médica móvil de la cual era socia la Sra. Cortés, hubiera incumplido con la obligación de asistencia a la misma, entendiendo la suscrita que la asistencia prestada a la paciente fue la adecuada, y se le brindó la oportuna y correcta atención y tratamiento, acorde a la lex artis, no habiendo existido errores médicos inexcusables, ni omisiones. De la prueba pericial referida, a cuyos efectos se analizaron la historia clínica de la paciente y se procedió asimismo a su interrogatorio personal por parte de los peritos actuantes, surge que la atención brindada a la Sra. Cortés fue la adecuada. La Dra. Manikowski en sus “Conclusiones 1. Asistencia en domicilio” a fs. 312, dictamina que la profesional actuante realizó a la paciente el interrogatorio correspondiente, procedió a su examen físico, a la elaboración diagnóstica y tratamiento correspondientes, que el diagnóstico de amenaza de parto prematuro fue adecuado y el tratamiento indicado fue acorde, no existiendo elementos que hicieran previsible el cuadro que se planteó posteriormente, de ésta última precisión corresponde concluir que en esa circunstancia no era posible efectuar un diagnóstico diferencial de un desprendimiento de placenta normo inserta (DPPNI) (declaración de la perito a fs. 457 y 458) . El Dr. Pons en su informe señala que la profesional actuante, en la hoja de consulta de urgencia efectuó anotaciones de la evolución del dolor de la paciente en forma correcta, señalando los datos requeridos metodológicamente para establecer el tipo de dolor y fundamentar un diagnóstico: “aparición (“en la noche”), tipo (“contracciones”), intensidad (“dolorosas”), localización (“uterinas”), evolución (“se esparciaron”), fenómenos acompañantes (“no genitorragia, no hidrorrea, movimientos fetales positivos”)” (fs. 419), de lo que resulta la práctica del interrogatorio correspondiente. Asimismo destaca que se dejó constancia de los controles de estilo, temperatura corporal, presión arterial, los que eran normales; y que se practicó examen físico de la paciente, constatando movimientos fetales positivos, altura uterina acorde, tono uterino normal, feto único longitudinal, cefálica, latidos fetales normales, no se constataron en el examen contracciones uterinas dolorosas, se le efectuó tacto vaginal constatando cuello posterior de 2 cm. permeable al dedo, genitorragia escasa al guante, y fosas lumbares negativas ( fs. 419 al final y fs. 420 punto 2.3), todo lo que permitió un diagnóstico de “ Amenaza de parto prematuro actualmente sin contracciones dolorosas.” (fs. 420 punto 2.4). Entiende el referido perito que el dolor padecido por la Sra. Cortés seguramente correspondió a contracciones uterinas, pudiendo descartarse otras causas de dolor al no existir síntomas urinarios, ni digestivos, ni dolor en fosas lumbares, y a que el cuadro de dolor fue de breve duración, de una hora transcurrida entre el llamado y la atención, retrocediendo en ese lapso, ya que la misma actora refiere que se adormiló durante el mismo, y que ello no repercutió en el embarazo, ya que no existía sangrado uterino ( no genitorragia), ni salida de líquido por los genitales (no hidrorrea), pudiendo coincidirse con dicho diagnóstico por la existencia de las modificaciones cervicales antes referidas típicas de los múltiples partos (cuello permeable al dedo), y por elementos inflamatorios que se habían encontrado durante el embarazo y que se anotaron en los respectivos controles (fs. 420 y 421 punto 2.4.3); y que tampoco repercutió en el feto ya que se presentaban movimientos y latidos fetales normales (punto 2.4.4). Coincide el perito con la profesional actuante en que se estaba ante una amenaza de parto prematuro y no ante un parto prematuro en evolución, ya que éste último habría requerido que las contracciones se mantuvieran, con tendencia al aumento en su frecuencia y su intensidad, lo que no se dio en el caso (punto 2.4.5). El Dr. Pons concluye asimismo que no era posible al momento de la consulta con la Dra. Rey, que la misma tuviera la posibilidad de plantear como diagnóstico diferencial la existencia de un desprendimiento de placenta normo inserta (DPPNI), el cual se diagnosticó al ingresar la paciente al Sanatorio de Crami, ello en virtud de que se trata de un cuadro extremadamente grave que se produce en forma brusca, y que evoluciona rápidamente, y cuyas manifestaciones clásicas: hipertonía uterina, sufrimiento y muerte fetal, dolor intenso que no cesa, y sangrado, surgiendo de lo ya referido que la hipertonía referida en la demanda no estaba presente al momento del examen y que si hubiera correspondido a un DPPNI no habría desparecido sino que se habría incrementado, que no existió sufrimiento fetal ( el bebé nació con un Apgar de 9/9 había estado bien oxigenado), el dolor había cesado y existía un sangrado escaso, siendo el del DPPNI de caracteres constatables por ser de color negruzco e incoagulable, no surgiendo ninguno de esos caracteres de lo constatado en la historia de la paciente en la consulta (fs. 422 I y declaraciones a fs. 468 ). 7) La parte actora en su demanda señala asimismo que existió mala praxis ya que la Dra. Rey practicó a la Sra. Cortés tacto vaginal, entendiendo que el mismo no era aconsejable en el caso de un embarazo que cursaba el tercer trimestre de gestación, con antecedentes de cesárea, de partos prematuros y de 38 años de edad. A este respecto el Dr. Pons concluye que dicha práctica era necesaria en un caso como el de autos en el cual el cuadro se presentaba como de una amenaza de parto prematuro, y que solo el tacto vaginal le podía permitir a la profesional decidir si el cuadro requería una vigilancia mayor, y agrega que no hacerlo hubiera implicado negligencia por parte del médico (fs. 423 III). En síntesis ambos peritos son contestes en que al momento de la atención en su domicilio, la Sra. Cortés no presentaba un cuadro de DPPNI ( fs. 312 conclusiones 1, y fs. 424); no coincidiendo los mismos en cuanto a si se debió igualmente trasladar a la Sra. Cortés a un centro asistencial. La Dra. Manikowski entiende que si (fs. 312 y declaración a fs. 460), y el Dr. Pons sostiene que ello habría constituido un exceso (fs. 424 y declaración a fs. 468 vlto.). A juicio de la suscrita el hecho de no trasladar a la paciente a un centro asistencial no constituye una omisión, negligencia, o impericia en el accionar de los demandados, ya que el cuadro de dolor referido por la paciente y por el cual asistieron al domicilio de los actores, al llegar al misma dicho cuadro había retrocedido, como ya se refiriera, no presentándose como un caso de parto prematuro en proceso, sino de una amenaza de parto prematuro en retroceso, no pudiendo en esa circunstancia preverse lo que ocurriría posteriormente. 8) Asimismo corresponde analizar y determinar si existió nexo causal entre la conducta que se imputa a los demandados y el evento dañoso que ocasionó los daños cuya reparación se reclama en autos. A este respecto es contundente lo expresado por la perito Dra. Manikowski en su informe pericial a fs. 312 de autos, reiterado en la ampliación del mismo a fs. 379 y en su declaración a fs. 458, en cuanto concluye que el traslado de la paciente a un centro asistencial no habría impedido la evolución que se dio posteriormente, ni habría evitado el desprendimiento de placenta, ni la cesárea de urgencia, ni la histerectomía con ovariectomía bilateral definitiva que se le practicó, por ende no es posible imputar a la falta de traslado el acaecimiento de los hechos posteriores que fundamentan el reclamo de la demanda y todos los perjuicios cuya reparación se reclama en autos. 9) Tampoco surge de la prueba pericial producida en autos que el hecho del examen vaginal practicado a la paciente, tacto vaginal, tuviere incidencia causal en la evolución de su estado, ya que ambos peritos son contestes en que la patología que presentó la Sra. Cortés tiene otras causas, entre ellas la multigesta, los úteros cicatrízales como las cesáreas previas, la presencia de tumor uterino (declaración de la Dra. Manikowski a fs. 455), la hipertensión gravídica sobretodo las muy severas, cuando existe una trombofilia o trastorno severo de la coagulación ( informe del Dr. Pons a fs. 422 parte final). Cabe precisar a este respecto que la práctica del examen vaginal fue invocada como inadecuada en el caso de autos, como una maniobra imperita por parte de la profesional actuante, por lo cual habiéndose ya concluido que la misma no puede ser considerada como no acertada, agregado a que la práctica de la misma no fue causa de la patología de la paciente, ni de la evolución de la misma, por lo que corresponde concluir que ello tampoco constituye una hipótesis de responsabilidad de las demandadas. 10) En suma de la prueba producida en autos ya referida, informes periciales practicados en autos y sus ampliaciones, y declaraciones de los peritos actuantes, corresponde concluir que no existió mala praxis, no habiéndose generado responsabilidad ni en la emergencia médica móvil, ni en el médico actuante. No surgiendo de autos elementos que permitan a la suscrita concluir que existió una conducta ilícito culposa de la demandada Dra. Rey en cuanto a la asistencia prestada a la Sra. Cortés, sino que la misma se adecuó a la lex artis, y que tampoco existió incumplimiento contractual por parte de UCM, corresponde en suma establecer que los demandados han actuado en la emergencia con la pericia y diligencia esperada, ya que en la instancia se tomaron las medidas necesarias y disponibles para efectuar el respectivo diagnóstico y actuar en consecuencia; que se utilizaron los medios técnicos de estilo ante las sintomatologías y patologías presentadas por la paciente, no existiendo entonces una conducta culposa de parte de la codemandada Dra. Rey, ni tampoco la emergencia médica móvil incumplió las obligaciones contractuales de asistencia, que hagan surgir la obligación de resarcir los daños y perjuicios alegados y reclamados por la parte actora, por lo que corresponde desestimar la demanda. 11) Que habiéndose de desestimar la demanda en todos sus términos, no corresponde condena alguna de reembolso al citado en garantía Ginec Srl. (Art. 51 del C.G.P), ni pronunciamiento respecto del tercero citado, CRAMI. 12) La conducta de las partes en el proceso ha sido correcta por lo que no amerita especial condenación en costas y costos ( Art. 56 del C.G.P y 688 del Código Civil). Por los fundamentos expuestos y lo dispuesto por los Art. 1319 del Código Civil, Art. 195 y sig. del C.G.P y demás normas citadas FALLO: Desestimando la demanda, sin especial condenación en costas y costos. Consentida o ejecutoriada, oportunamente, archívese, previa reposición de la vicésima correspondiente. Fíjanse los H.F.P en 3 BPC por cada parte.- Dra. Mónica Besio- Juez Letrado