Sentencia Definitiva N° 51/2020

VISTOS: Para sentencia definitiva de primera instancia en autos caratulados AA c/ FONDO NACIONAL DE RECURSOS y otro –Acción de amparo-” I.U.E. 2-37045/2020: RESULTANDO: I. A fojas 429 y ss comparece AA, iniciando acción de amparo contra el Ministerio de Salud Pública y Fondo Nacional de Recursos.- II. En síntesis expresa el accionante que tiene 51 años, habiendo sido diagnosticado con una hipertensión pulmonar severa tromboembólica crónica, habiéndosele prescripto la necesidad de RIOCIGUAT. El tratamiento inicialmente logró una buena evolución hasta diciembre de 2019 en que empezó con anemia secundaria, disnea clase funcional III. Necesita oxígeno permanentemente en so domicilio no pudiendo trabajar. Manifiesta que es de su conocimiento que se entregó ese medicamento a otra paciente con idéntica patología, a través del procedimiento abreviado establecido por Ordenanza 882. RIOCIGUAT es el primer y único medicamento en el mundo que ha demostrado eficacia para tratar pacientes con hipertensión pulmonar tromboembólica crónica. El mejor tratamiento es el fármaco indicado por su reconocimiento internacional. Ese medicamento es su única opción. Tiene carencia de medios económicos para solventar el tratamiento. La negativa de financiar el tratamiento, conforma un acto manifiestamente ilegítimo que vulnera su derecho a la salud y vida.- III. Por auto 1597/20 se citó a las partes a audiencia de estilo, emplazándose a estar a derecho. La parte demandada FONDO NACIONAL DE RECURSOS, sostuvo que su conducta es ajustada a derecho adecuándose a los principios que regulan la cobertura financiera de medicamentos. El tratamiento con el fármaco PEMBROLIZUMAB no está incluido en el FTM, por lo que no hay ilegitimidad manifiesta ya que al ser persona jurídica, sus facultades están expresamente determinadas en la Ley, siendo que sólo puede financiar la cobertura de medicamentos incorporados en el FTM y para la patología que se consideró adecuada, por lo que habría falta de legitimación pasiva. A su turno, el MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA alega la improcedencia de la acción de amparo, ya que ha cumplido cabalmente con lo preceptuado en la Constitución de la República, Leyes y Decretos, que regulan su funcionamiento. El Ministerio no tiene competencia, ni obligación de suministrar directamente medicamentos a la población, ni ha sido omisa en la actualización del FTM, ya que para su ingreso se exigen estándares rigurosos que demuestren beneficios reales y se ha actualizado recientemente.- IV. Habiéndose fijado el objeto del proceso y la prueba, se procedió al diligenciamiento de los medios probatorios y se difirió el pronunciamiento de la sentencia y sus fundamentos por la complejidad de la causa litigandi, convocándose a las partes a la audiencia de lectura de sentencia para el día de la fecha (arts. 203 y 343.7 C.G.P.).- CONSIDERANDO: 1- Que a juicio de este sentenciante corresponde, y así se dispondrá, amparar la acción impetrada, conforme a los fundamentos que se examinarán en los apartados siguientes.- 2- El amparo es un medio procesal que tiene por objeto velar por el cumplimiento de los derechos y garantías constitucionales (ESCOBAR FORNOS, Iván El amparo, Temis, Santa Fe de Bogotá, 1990, pág. 35). En rigor, se trata de evitar la consumación irreparable del acto reclamado objeto esencial de la acción de amparo, que consiste en la restitución del quejoso en el pleno goce de la garantía individual violada (FERRER MAC-GREGOR, Eduardo La Acción Constitucional de Amparo en México y España 2ª edición Porrúa, México, 2000, pág. 388).- 3- Como es natural, corresponde examinar la admisibilidad jurídica del proceso de amparo en los obrados. Siguiendo mayoritariamente las consideraciones que acertadamente estableciera VIERA, sucintamente se dirá que el accionamiento procede en virtud de reunirse todos los elementos objetivos y subjetivos requeridos por la disposición legal.- 4- De esta forma, el primer elemento objetivo está dado por la existencia de un acto, hecho u omisión, lo que en los obrados es más que obvio en virtud del acto material consistente en la negativa a financiar el tratamiento con el medicamento RIOCIGUAT.- 5- De igual manera, este hecho material, de modo actual o inminente, lesiona o restringe un derecho de la accionante (VIERA, Luis Alberto Ley de amparo, Ediciones Idea, Montevideo, 1993, págs. 13 y 14). La actitud de la parte demandada Ministerio de Salud Pública y Fondo Nacional de Recursos, indefectiblemente es atentatoria del derecho constitucional a la vida y salud protegido por arts. 7, 44, 72 y 332 de la Constitución Nacional. Ya lo ha dicho con meridiana claridad CASSINELLI MUÑÓZ, la salud debe ser considerada como un derecho humano inherente a su personalidad, en cuyo caso el derecho a la salud supone un sujeto titular de la obligación correlativa, que puede ser el Estado u otro sujeto (CASSINELLI MUÑÓZ, Horacio Derecho constitucional y administrativo, La Ley, Montevideo, 2010, pág. 875). Por esta vía, el carácter protector del amparo comprende en su objeto no sólo los derechos individuales en su enumeración clásica, sino también los derechos económicos y sociales. En otras palabras, los derechos fundamentales son los derechos enumerados en el art. 7 de la Constitución, pero se le suman los derechos cívicos, económicos y sociales ya que unos y los otros son inherentes a la personalidad humana (art. 72 de la Constitución), entrañando la perfección propia del ser del hombre (BRITO, Mariano R. Acción de amparo págs. 99 y 100 en El poder y su control 2ª edición, coordinador Augusto Durán Martínez, Ucudal, Montevideo, 1994).- 6- Tampoco caben dudas acerca que se trata de un accionamiento deducido en tiempo y forma, ya que el plazo de caducidad del art. 4 de la Ley 16.011 sólo comienza a correr desde que el paciente deviene informado concretamente, que el tratamiento no será cubierto. De autos, surge la petición a mediados de agosto de 2020 ante el MSP y el FNR (fojas 363 a 369), negativa y presentación de la demanda a finales de agosto (fojas 442), además habría una omisión continuada.- 7- Con relación a la ilegitimidad manifiesta, ésta debe resultar clara, evidente, inequívoca, grosera, lo que prácticamente se probará de inmediato “in continenti” (VIERA, Luis Alberto Ley de amparo cit...pág 17), extremo cumplido dado que la exclusión de la solicitud para financiamiento del RIOCIGUAT es arbitraria superado el límite de razonabilidad. Sobre esto se volverá en los siguientes párrafos.- 8- Tan solo se mencionará, que no existe criterio médico alguno, para excluir del financiamiento al RIOCIGUAT como tratamiento para la hipertensión pulmonar severa tromoembólica crónica. No se ha alegado razón válida, desde el punto de vista médico para no financiar el tratamiento en el caso como el de la actora, sino que son razones exclusivamente financieras.- 9- En lo que hace al elemento objetivo que más atención nos demanda está dado por la inexistencia de otros medios judiciales y administrativos que permitan obtener el mismo resultado. En efecto, si bien se podría accionar a través de la vía administrativa, como sucedió con la petición simple promovida, ese camino no permite obtener el mismo resultado que con el accionamiento de amparo. No debe perderse del horizonte que el art. 2 ley 16.011 reza que cuando existieren, fueren por las circunstancias claramente ineficaces para la protección del derecho (VIERA, Luis Alberto Ley de amparo cit..pág 20). Por el mismo camino BIASCO destaca que frente a una ineficacia emergente de la excesiva demora procede el proceso de amparo. Continúa diciendo el autor compatriota que, la mora, demora o retardo, constituye una omisión (abstención de hacer lo debido) y una falta administrativa, por dejar de hacer o ejecutar algo necesario, lo que se traduce en que demora constituye ineficacia (BIASCO Marino, Emilio El amparo general en el Uruguay AEU, Montevideo, 1998, págs. 211 y 212). Del mismo modo RIVAS afirma, que si la vía administrativa no atiende idóneamente al problema, es decir, si su trámite, por uno u otro motivo, no es lo suficientemente útil para proteger el derecho vulnerado y puede, por ende, ocasionar un gravamen irreparable el interesado puede articular el amparo (RIVAS, Adolfo Armando El amparo 2ª edición La Rocca, Buenos Aires, 1990, pág. 142). Pone en evidencia el magistral catedrático argentino SAGÜÉS, que no basta, pues que haya una vía procesal (de cualquier índole), para desestimar un pedido de amparo: hay que considerar, inexcusablemente si tal trámite es auténticamente operativo para enfrentar el acto lesivo (SAGÜÉS, Néstor Pedro Derecho Procesal Constitucional III Acción de amparo 2ª edición, Astrea, Buenos Aires, 1988, pág. 169). En nuestro país se llega a igual conclusión confirmando la validez de este posicionamiento ya que como dice OCHS, es necesario que el juez del amparo que deriva o remite al demandante a dichas vías, evalúe éstas, practicándoles una mesura de eficacia e idoneidad realista, o sea habrá que atenerse antes que nada a la realidad (OCHS OLAZÁBAL, Daniel La acción de amparo 2ª edición FCU, Montevideo, 2001, pág. 77). Por lo que cabe concluir que si bien el amparo es un instrumento de uso residual, negativo, su empleo se debe a la inexistencia de otros medios a fin de obtener el resultado, igualmente se admite o procede, cuando si bien existen otros medios para lograr el mismo resultado, por las circunstancias fácticas son claramente ineficaces, esa situación se parifica a la de la inexistencia de otros medios judiciales o administrativos. En los obrados, resulta necesario un “pronto despacho”.- 10- Según lo habíamos anticipado, deviene forzoso extenderse más ampliamente acerca de la ilegitimidad manifiesta, percibida por el firmante.- 11- La parte demandada fundamenta su conducta en el hecho que el financiamiento del medicamento, no está prevista en el Formulario Terapéutico, ajustándose su comportamiento a la normativa vigente y el Ministerio refiere a la no incorporación por una presunta falta de evidencia de beneficios reales y costos financieros.- 12- Ahora bien, la parte actora a través de la declaración del Dr. BB ha acreditado razonablemente las bondades del medicamento para casos como el deAA. Concretamente afirmó el médico tratante Dr. BB en su calidad de médico neumólogo que “està con oxígeno a permanencia..tiene una insuficiencia respiratoria que requiere oxígeno para todo tipo movimiento con una limitación en su propia casa..tiene disnea para los mínimos movimientos, vestirse, ir al baño” (Pista 2 minuto 1.40 a 2.30 audiencia del 1 de septiembre de 2020). Asimismo aclara que “es una enfermedad progresiva incurable, salvo transplante pulmonar” (Pista 2 minuto 2.45 audiencia del 1 de septiembre de 2020). Por lo demás “los transplantes tienen una vialbilidad de corto tiempo, el transplante pulmonar tiene una duració media de sobrevida de 7 años, se lleva hasta lo máximo posible el tiempo dado que es la última herramienta terapeutica” (Pista 2 minuto 3.55 audiencia del 1 de septiembre de 2020).- 13- A este respecto, la parte actora cumplió con su carga de afirmación y probatoria, en cuanto el neumólogo actuante respalda objetivamente sus afirmaciones, limitándose a una actitud pasiva, negando que el medicamento, estuviere cubierto por el “Formulario Terapéutico”, para la patología actual del accionante.- 14- Ha de tenerse en cuenta, que en la quaestio facti sometida a decisión, el suministro de RIOCIGUAT no se trata de una mera conveniencia, sino que está descartada otra terapia alternativa efectiva, en atención al tipo de patología de la accionante, que actualmente estaría en crecimiento. Así pues, como se dijo, el oncólogo tratante el transplante pulmonar no se realiza en el país y aún no estaría en condiciones de realizarlo dado que se necesita una disnea de reposo grado IV. Por otro aspecto, “lo que ha demostrado es mejorar la circulación pulmonar disminuyendo la resistencia de las arterias del pulmón...lo que se ha visto que los pacientes que lo reciben tienen una supervivencia mucho mayor a los 5 años que a los que no lo reciben, ello nos permitiría prolongarle la expectativa de vida, incluso el ingreso a lista de transplante...en base a la experiencia los pacientes en su mayoría tienen una buena respuesta lo que le permitiría mejorar al menos a una clase funcional a disnea II, mejorando su calidad de vida” (Pista 2 minuto 4.20 a 5.20 audiencia del 1 de septiembre de 2020). Asimismo, no existe otro medicamento a nivel mundial, “ya que es el único fármaco que ha demostrado beneficio en este tipo de patología es el único” (Pista 2 minuto 7.40 audiencia del 1 de septiembre de 2020). Por último la objeción de la presunta alternativa terapéutica a través de trombo endarectomía de arterias pulmonares está descartada porque “en este caso particular fue descartada por las altas resistencias vasculares pulmonares que tiene la paciente..y por la topografía el lugar donde se encuentran los trombos que es periférica, inaccesible para dicha técnica..no es pasible de llegada por esa vía” (Pista 2 minuto 8.10 a 8.50 audiencia del 1 de septiembre de 2020). Tampoco se puede suministrar Bosental e Iloprost “está demostrado en el estudio benefict que se trataron pacientes con hipertensión tromboembólica y no se alcanzó los objetivos primarios y secundarios esperados..específicamente en hipertensión pulmonar tromoembólica crónica periférica y distal no demostraron beneficio” (Pista 2 minuto 9.00 a 9.50 audiencia del 1 de septiembre de 2020). Si serviría en la hipertensión pulmonar hideomática que no es el caso de autos. Por ello, siendo el único medicamento eficaz, deviene forzosa la condena a los demandados por la ilegitimidad manifiesta, al imposibilitar una vida digna a la actora.- 15- Corresponde traer a colación, los principios de distribución de la prueba, que en la especie, llevan a que habiéndose cumplido con la prueba y carga de afirmación, el demandado, debe cumplir a su vez con su carga probatoria de destrucción del derecho (pretensión) (ROSENBERG, Leo La carga de la prueba 2ª edición, B de F, Montevideo, 2002, pág. 125). Sea como fuere, en la mayor obra clásica que existe en la materia, se concluye que el juez se tiene que inclinar por la prueba más “satisfactoria”, esto es, el grado de prueba que no deje una mayor duda racional respecto a la verdad (GLASSFORD, Santiago Los principios de la prueba, Imprenta de la viuda de Jordán e hijos, Madrid, 1842 pág. 273), que en el la causa litigandi, se corresponde a versión de la amparista.- 16- El punto medular para resolver la litis, estriba en considerar al derecho a la salud como un derecho fundamental de segunda generación.- 17- Así lo hace la Declaración Americana de los Derechos y Deberes del Hombre en sus arts. I, VII, XVI y, en especial, el art. X1 al establecer que "toda persona tiene derecho a que su salud sea preservada por medidas sanitarias y sociales, relativas a la alimentación, el vestido, la vivienda y la asistencia médica, correspondientes al nivel que permitan los recursos públicos y los de la comunidad". Por su lado, Declaración Universal de los Derechos de los Derechos Humanos de las Naciones Unidad de 10 de diciembre de 1948 en su artículo 25 num. 1 se reconoce el derecho a la salud en los siguientes términos “Toda persona tiene derecho a un nivel de vida adecuado que le asegure, así como a su familia, la salud y el bienestar, y en especial la alimentación, el vestido, la vivienda, la asistencia médica y los servicios sociales necesarios”. Igualmente la Convención Americana sobre Derechos Humanos, consagra el derecho a la salud a través del reconocimiento del derecho que tiene toda persona para que se respete su vida (art. 4°). Lo mismo el Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales, se refiere al derecho a la vida en sus arts. 9°, 10, 11 y 12. Éste ultimo establece que los Estados "reconocen el derecho de toda persona al disfrute del más alto nivel posible de salud física y mental".- 18- A este respeto, debe advertirse que con relación a la teoría general de los derechos fundamentales, el corpus juris patrio –en sentido amplio- no se encuentra tan desarrollado como en derecho comparado, extremo que determina la necesidad de un estudio pormenorizado de la materia, en cuanto no puede darse por sentado nociones básicas asumidas hace décadas.- 19- En un comienzo, la concepción de los derechos fundamentales fue entendida exclusivamente como garantía del ciudadano frente al poder público, esto es simplemente como derechos de defensa. Rápidamente surgió la idea que no era sustentable en la medida que los derechos fundamentales también constituyen verdaderos derechos subjetivos De esta forma, se comprendió que los derechos fundamentales contienen en su núcleo dos mandatos básicos, un mandamiento de defensa y un mandamiento de actuación imponiéndose a su destinatario el deber de respetar y de realizar el derecho fundamental.- 20- Las teorías que se inspiran en el modelo liberal se mantienen en los presupuestos del individualismo, por eso los derechos aparecen como “límites” del poder a favor del individuo y es coherente con la concepción del Estado como un al necesario. Sin embargo, los derechos fundamentales cumplen una función objetiva que se construye como consecuencia del carácter “resistente” de los derechos, pero más allá de la función de defensa estos derechos son normas superiores que se imponen a los ciudadanos y a los poderes públicos, pero para poder hablar de que son fundamentales, es imprescindible que se atribuya a la categoría algún tipo de función subjetiva y para ello, que en el ámbito del contenido esencial se traduzcan en garantías incondicionales de posiciones subjetivas en este modelo, de ahí que la función subjetiva prevalece, dentro del concepto de derechos fundamentales sobre la función objetiva (BARRANCO, María del Carmen Teoría del derecho y derechos fundamentales Palestra, Lima, 2009, pág. 522 y 542). Los derechos fundamentales se consideran derechos subjetivos, aspecto que configura una de las manifestaciones a través de la cual se expresa la función de dichos derechos (GUARIGLIA, Carlos E. El conflicto entre los derechos fundamentales Amalio Fernández, Montevideo, 2007, pág. 93).- 21- Actualmente en razón de la orientación que los derechos fundamentales tienen hacia la protección del individuo (Schutz des Einzelwesen), debe partirse de la base de que los derechos fundamentales representan derechos subjetivos (subjektive Recht), extremo que determina su efectiva obtención (Durchsetzbarkeit) a través del mandamiento de optimización (Optimierungsgebots) (BOROWSKI, Martin Grundrechte als Prinzipien 2º Auflage, Nomos, Baden-Baden, 2007, págs. 299 y 300).- 22- Desde otra perspectiva, se sostiene que la obligación positiva del Estado de prestar asistencia médica en base al principio de Solidaridad Social, más que un derecho subjetivo del ciudadano hay un deber objetivo del Estado de organizar la servicios públicos para su cumplimiento (DUGUIT, Léon Traité de droit constitutionnel. Tome 3 2e éd La théorie générale de l´état Fontemoing, Paris, 1923, § 95 págs. 630 y 632).- 23- En lo que ahora nos interesa, el magistral jurista alemán NIPPERDEY dio el paso inicial al considerar que los derechos fundamentales deben ser aplicados directamente. No se necesita intermediario, ni ley que los reconozca dado que se trata de un derecho de protección personal (Persönlichkeitsrechts). Para el ilustre profesor de la Universidad de Köln, la eficacia directa de los derechos fundamentales (unmittelbare Drittwirkung der Grundrechte) se impone en la medida que se trata de derechos inviolables (unantasbar) que hacen a la dignidad (Würde) del hombre (NIPPERDEY, Hans Carl Die Würde des Menschen págs. 11, 17, 28 y 40 en Neuman-Nipperdey-Scheuner Die Grunderechte. Handbuch der theorie und praxis der Grundrechte II Band 2 Auflage, Duncker & Humblot, Berlin, 1968).- 24- De la mano con lo anterior se comprende el carácter obligatorio y directamente aplicable debido a la naturaleza jurídica sobre-positiva (naturrechliche überpositive), es decir su consagración con un rango supra- legal de los derechos fundamentales que determina la sumisión incondicionada de los poderes públicos a los efectos jurídicos de ellos derivan y muy particularmente a su contenido esencial (Wesensgehalt) (GEIGER, Willi Grundrechte und Rechsprechung Pustet, München, 1959, págs. 22 y 24). En doctrina LEISNER ha sido el principal defensor de la eficacia directa de los derechos fundamentales frente al Estado y particulares dado que se trata de normas fundamentales (Fundamentalnormen) cuya determinación del contenido (Inhaltsbestimmung) por parte del juez, tiende a proteger la dignidad del hombre (Menschenwürde) que resulta inalienable (Unveräußerlichkeit) e inviolable (Unverlezlichkeit) (LEISNER, Walter Grundrechte und Privatrecht, C.H. Beck, München, 1960, págs. 139, 140 y 285 y ss).- 25- Más aún, de estas consideraciones se intuye que los derechos fundamentales cumplen una función de protección (Schutzfunktion), catalogándose originalmente como derechos de defensa (Abwehrrecthe) al invocar la intervención del poder público en caso de su afectación cualquiera fuere su causa (EGLI, Patricia Drittwirkung von Grundrechten, Schulthess, Zürich, 2002, págs. 283 y ss, tambien vid SUELMANN, Heinz-Gerd Die Horinzontalwirkung des Arts. 3 II GG Nomos, Baden-Baden, 1994, págs. 62 y ss).- 26- En los obrados hay una clara vulneración de un derecho constitucional, ésta existe, cuando, estando vinculado por una obligación de obrar o prestación determinada, incumpliéndola impida el libre ejercicio de una libertad o derecho fundamental (CASCAJO CASTRO José L.; VICENTE GIMENO Sendra El recurso de amparo 2ª edición Tecnos, Madrid, 1988, pág. 145). El “Formulario Terapéutico” que determinaba la no inclusión del medicamento para el caso de la actora, siendo que es de alto precio, es del todo arbitrario e ilegítimo. No se comprende claramente cuál es la razón para limitar esa prestación, cuando como se relató, es el tratamiento más efectivo e incluso puede mejorar la clase funcional de la actora, haciendo retroceder temporalmente la enfermedad por al menos cinco años.- 27- La parte demandada, desconoce que el costo que pueda insumir el tratamiento carece de relevancia por sobre el derecho fundamental a la vida y salud que también fue reseñada en reciente jurisprudencia (Sent. 37/2015 del 2/03/2015 y Sent. No. 88/17 del 19/07/17, ambas del TAC 7º Turno que pueden consultarse en Base de Jurisprudencia Nacional).- 28- Aquí cobra relevancia el hecho que la protección efectiva del derecho a la vida o a la salud de las personas no puede depender, en el Estado de Derecho Constitucional y Social, de su capacidad económica o situación de privilegio que le posibilite afrontar sin esfuerzo el costo del tratamiento médico indicado para la curación de su enfermedad o la sobrevida en condiciones que contemplen la dignidad inherente a su ser existencial. En la ponderación entre los derechos constitucionales, principios y valores que están en juego, parece razonable concluir que la actuación judicial en la protección del derecho a la vida y a la salud, no puede ser obstaculizada por la alegación de intereses generales o fiscales difusos y sin respaldo en elementos de convicción que permitan inferir su concreta afectación, ni supeditada a la satisfacción de requisitos reglamentarios o burocráticos (VAN ROMPAEY, Leslie Reflexiones sobre el derecho a la salud y su judicialización págs. 149 y 150 en Revista Judicatura Tomo 52).- 29- Con estas observaciones se quiere anotar el hecho que el derecho a la vida y salud, es el primer derecho de la persona humana que resulta reconocido y garantizado por la Constitución, y que el hombre es eje y centro de todo el sistema jurídico y en tanto fin en sí mismo, su persona es inviolable y constituye valor fundamental con respecto al cual los restantes valores tienen siempre carácter instrumental. En definitiva, la vinculación de la dignidad humana y los derechos fundamentales es indisputable, siendo factores imprescindibles para la legitimación y la consolidación de la democracia en el Estado Constitucional a través del goce y ejercicio efectivo esos los derechos fundamentales (BAZÁN, Víctor Derecho a la salud y justicia constitucional, Astrea, Buenos Aires, 2013, pág. 99, 194 y 211).- 30- Cuando acaba de exponerse permite comprender que si bien los derechos fundamentales en su sentido material a pesar de ser derechos subjetivos principales, pueden ser limitados, no obstante no se restringen eficazmente cuando no se respeta el principio de proporcionalidad (Verhältnismäßigkeit) en sentido amplio, en su variante de la interdicción del exceso (Übermäßverbots). La estructura del derecho fundamental impone un ámbito de protección que exige que la intensidad o gravedad de la intervención no sea considerable (gerinsgte Beeinträctingungsintensität), sino en lo mínimo posible (BOROWSKI, Martin Grundrechte als Prinzipien cit…págs. 182 y 189 y ss).- 31- Aborda con profundidad el tema ALEXY cuando enseña que las restricciones que son acordes con el principio de proporcionalidad no vulneran la garantía del contenido esencial aun cuando en el caso particular no dejen nada del derecho fundamental (ALEXY, Robert Teoría de los derechos fundamentales 2ª edición, Centro de Estudios Constitucionales, Madrid, 1993, pág. 288). No pareciere ser acorde con el principio de proporcionalidad en sentido estricto o ponderación una restricción absoluta del medicamento, cuando la literatura médica lo recomienda con firmeza como informo el profesional actuante.- 32- Siendo así, se percibe con claridad que aceptar sin objeciones la postura de la demandada, atenta indefectiblemente con el contenido esencial del derecho fundamental a la salud al contrariar la regla de la proporcionalidad en su aplicación al superarse el límite de razonabilidad. Claramente se vulnera un derecho fundamental dado que menoscaba el mínimo vital necesario para alcanzar una existencia digna (Vid con amplitud sobre estas consideraciones LEISNER, Walter Existenzsicherung im Öffentlichen Recht J.C.B Mohr (Paul Siebeck), Tübingen, 2007, págs. 53, 200 y ss). Qué existencia digna puede tener una paciente al que se le informa que no se le financiará un medicamento que le puede prolongar la calidad de vida.- 33- Dicho lo anterior, debe puntualizarse que el juez del amparo debe cuidarse del riesgo de invadir esferas del quehacer de otros Poderes vulnerando, el principio de separación (BRITO, Mariano R. Acción de amparo cit..pág. 103). Ello podría llevar al fatídico “gobierno de los jueces”. Creo que la causa petendi no hay atisbo de ello, en la medida que la ilegitimidad es manifiesta. Además, tratándose de derechos fundamentales, la única limitación que existe estriba en asegurar la garantía del contenido esencial de los derechos fundamentales. En definitiva no debe olvidarse que la persona humana es el ápice de la jerarquía de los valores constituciones (PERLINGIERI, Pietro Il diritto civile nella legalità costituzionale, Esi, Napoli, 1991, pág. 171).- 34- Tal y como se ha venido defendiendo, el derecho positivo es injusto, por no dar recepción al valor justicia, resultando inválido. El derecho positivo que no reconoce, ni tutela, ni promueve los derechos fundamentales, a pesar de estar vigente, carece de validez (BIDART CAMPOS, Germán Teoría general de los derechos humanos, UNAM, México, 1989, pág. 127). El horizonte normativo no puede desconocer la eficacia supra-legal -Constitución no escrita- del contenido de los derechos fundamentales. Como enseña DA SILVA, la eficacia abrogatoria del derecho fundamental no es muy discutible (DA SILVA, José Alfonso Aplicabilidad de las normas constitucionales UNAM, México, 2003, págs. 106 y ss).- 35- Aquí cobra relevancia el hecho que la “justiciabilidad” (Justiziabilität), es decir, la materialidad concreta (materielle Konkretheit), o lo que es lo mismo, la efectividad (Effektivität) de los derechos sociales (sozialen Grundrechte), es relativa, porque también depende de factores económicos (wirtschaftliche Faktoren), en concreto, que haya un necesitado (bedürftig) (BENZ, Christian E. Die Kodifikation der Sozialrechte, Schulthess, Zürich, 1973, págs. 185 y 188), lo que es más que evidente, conforme la documentación de fojas 412 a 426 y costo elevado de la medicación de fojas 500.- 36- Es verdad que más allá de lo anterior, la exigibilidad de los derechos sociales fundamentales no puede ser ilimitada. No hay nada nuevo bajo el sol, puesto que en el derecho alemán, los derechos fundamentales se limitan a través de «la reserva de lo posible» (Vorbehalt des Möglichen).- 37- Su origen puede rastrearse en la creación pretoriana del Tribunal Constitucional Federal Alemán (BvL 32/70 y 25/71, especialmente BVerfGE 33, 303 en Neue Juristische Wochenschrift 1972, 1561, en español puede consultarse SCHWABE, Jürgen Cincuenta años de jurisprudencia del Tribunal Constitucional Federal Alemán, Ediciones Jurídicas Ibáñez, Bogotá, 2003, págs. 262 y ss. Online puede consultarse http://www.servat.unibe.ch/dfr/bv033303.html) que actualmente predomina sin mayores detractores.- 38- En efecto, los ciudadanos se encuentran restringidos a la reserva de lo posible, en el sentido de lo que el particular puede exigir en forma razonable a la sociedad. En atención a ello, la dimensión del deber de protección del derecho fundamental (Schutzpflichtendimension der Grundrechte) se vulnera generalmente a través de la prohibición de insuficiencia (Untermaßverbot) (VOSGERAU, Ulrich Zur Kollision von Grundrechtsfunktionen: Ein zentrales Problem der Grundrechtsdogmatik pág. 352 en Archiv des öffentlichen Rechts Vol. 133, No. 3/2008).- 39- En línea de lo anotado, la sociedad no puede exigir lo imposible al Estado, de modo que la prestación exigida debe ser razonable y respetar los intereses colectivos. No se puede negar que la escasez de recursos se presenta como un obstáculo para la realización de todos los derechos sociales de las personas. La reserva de lo posible dialoga con el modelo de Estado democrático, y vale como fundamento para la no concretización de algunos derechos sociales, teniendo en vista que todos los derechos fundamentales, no configuran derechos absolutos (KELBERT, Fabiana Okchstein Reserva do possível e a efetividade dos direitos sociais no direito brasileiro, Livraria do advogado, Porto Alegre, 2011, págs. 18 y 19).- 40- Particularmente en lo que más nos importa, los principios de proporcionalidad y de razonabilidad deben siempre servir de criterio para la decisión judicial. En ese sentido, se puede decir que no se muestra razonable compelir al Estado a proveer o costear medicamentos y tratamientos experimentales, así como aquéllos no aprobados por las autoridades sanitarias competentes (SARLET, Wolfgang FIGUEIREDOR, Mariana Filchtiner Reserva do possível, mínimo existencial e direito à saúde: algumas aproximações pág. 44 en AA.VV Direitos Fundamentais orçamento e “reserva do possível” 2ª edição, Livraria do Advogado, Porto Alegre, 2010).- 41- Parece sensato contemplar, que otorgar un medicamento aprobado, para la patología del reclamante no conlleva al temido gobierno de los jueces, por el innegable control jurisdiccional de una política pública, sino hacer uso de la cláusula de razonablidad para la efectividad de los derechos fundamentales.- 42- No se ha aportado razón científica alguna para no otorgar el medicamento para la hipertensión pulmonar severa tromoembólica crónica como tratamiento, cuando su presencia, indefectiblemente condenará a muerte a la amparista.- 43- Razones financieras, no pueden llevar a instalar por vía oblicua y a través de la inercia, una pena capital a una ciudadana de la República. Admitir lo contrario, sería tolerar lo intolerable. Sin perjuicio de ello, la sustentabilidad del sistema no se ve comprometida, conforme informe financiero de público conocimiento.- 44- Por vía consecuencial, se condenará a ambos co-demandados a financiar el tratamiento con el medicamento requerido. En definitiva, el Fondo Nacional de Recursos, integra al Estado “en sentido amplio” y es la institución específica encargada de cubrir los medicamentos de alto costo. El principio de especialidad, no puede imponerse por sobre su función específica, máxime cuando su omisión, puede condenar a muerte a un habitante de la República.- 45- En todo caso, no se puede soslayar la fuerte participación pública en integración de la Comisión Honoraria de Administración del FNR según el art. 4 de la Ley 16.343. Además la Comisión Técnica Asesora que tiene decidida influencia en la incorporación de nuevos fármacos y técnicas, está integrada por representante del FNR conforme art. 10 de la misma ley. Por lo referenciado, el escudo defensivo desplegado, alegando una presunta ajenidad en la materia, no es justificable.- 46- A la sazón, no puede desconocerse el art. 409 de la Ley No. 19.889, en cuanto autoriza a financiar prestaciones y medicamentos de alto precio que no se encuentren comprendidos en el PIAS y en el FTM, extremo que descarta la imposibilidad de financiación.- 47- Amen de ello, no puede obviarse el art. 4 de la Ley 18.211 que preceptúa que el Sistema Nacional Integrado de Salud tiene como primer objetivo, "alcanzar el más alto nivel posible de salud de la población”, siendo que para conseguir esa meta, la entrega del medicamento deviene forzosa, dado que se puede evitar la metastásis.- 48- A la sazón, hay que reconocer que elegir el Poder Judicial como legitimado para el dispendio de medicamentos puede ocasionar una distorsión incontrolable y afectación del principio de igualdad, ya que está sobradamente estudiado que las decisiones judiciales, difícilmente abarcan a personas que viven en la pobreza, profundizando el abismo social al transferir el Estado recursos que dispensaría a programas institucionalizados, para cumplir los mandatos judiciales, emitidas en su mayoría en beneficio de la clase media (FREITAS, Daniel Castanha de Direito fundamental à saúde medicamntos de alto custo, Fórum, Belo Horizonte, 2018, pág. 81). Ahora bien, el análisis económico del derecho que podría valorarse en ese sentido, no ha sido introducido con plenitud por el MSP, ni ha indicado cómo se afectaría la sustentabilidad del sistema, ni programas que haya pospuesto, debido a la alta litigiosidad en la materia. La generalización, conjeturas u otras afirmaciones subjetivas, sin respaldo probatorio, no pueden ser contempladas.- 49- Finalmente diré que el argumento efectista de la infracción del principio de igualdad, no es enteramente atendible, ya que la entrega del fármaco sin orden judicial conforme surge a fojas 427 y 428, per se no conlleva a su transgresión ya que como he tenido la oportunidad de afirmar, la igualdad se quebranta tanto en caso que haya una discriminación “perversa”, vale decir, arbitraria, como en el supuesto de “sometimiento” injustificado (BENÍTEZ CAORSI, Juan J. Meditaciones sobre la igualdad págs. 873 y 874 en ADCU Tomo XLVII), extremo no acreditado en la litis, ya que nada se ha probado en ese sentido. La semejanza relevante no ha sido introducida al proceso, para accionar el mecanismo de la igualdad.- 50- La conducta procesal de las partes no amerita sanción procesal especial (art. 56 C.G.P. y art. 688 C.C.).- Por todo lo expuesto y lo dispuesto por arts 7, 44, 72 y 332 de la Constitución de la República y Ley 16.011 FALLO: Haciendo lugar a la pretensión, y en su mérito condenando al FONDO NACIONAL DE RECURSOS y MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA a proporcionar a la actora AA la financiación necesaria para cubrir los gastos totales que insuma el tratamiento de con el medicamento RIOCIGUAT, conforme las indicaciones del médico tratante, dentro en un plazo no mayor a las 48 horas, iniciando los trámites administrativos correspondientes, bajo apercibimiento legal.- Notifíquese vía electrónica a efectos del acceso a su contenido sin necesidad de agendarse. Establécese en la suma de cinco bases de prestaciones y contribuciones los honorarios a los solos efectos fiscales.- Ejecutoriada, cúmplase, repóngase vicésima; expídase testimonio si se lo solicitare, practíquese los desgloses a que hubiera lugar y oportunamente archívense estos obrados.