Sentencia Definitiva N° 1.649/2018

Montevideo, veintiuno de diciembre de dos mil dieciocho VISTOS : Para sentencia definitiva en autos caratulados: “ GG Y OTROS C/ MM Y OTROS – COBRO DE PESOS – CASACIÓN”, IUE: 357-264/2012 venidos a conocimiento de esta Corporación en mérito al recurso de casación interpuesto por la actora contra la Sentencia Definitiva SEF-0007-000064/2018 de 18 de abril de 2018, dictada por el Tribunal de Apelaciones en lo Civil de 3º Turno. RESULTANDO : 1.- Por Sentencia Definitiva No. 4, de 10 de febrero de 2017, el Juzgado Letrado de Primera Instancia de Salto de 6º Turno falló: “ Ampárase la excepción de falta de legitimación pasiva opuesta por el MSP. Ampárase parcialmente la demanda y en su mérito condenándose a los demandados SS y PP en forma solidaria al pago de $ 348.000 y $ 290.000 a BB y GG respectivamente y a AA la suma de $ 232.000, por concepto de daño moral iure propio, más intereses desde la fecha del hecho ilícito y reajustes desde la fecha de esta sentencia. Costas y costos por su orden” (fs. 747/758). 2.- El Tribunal de Apelaciones en lo Civil de 3º Turno por Sentencia Definitiva SEF-0007-000064/2018, de 18 de abril de 2018, falló “ Revocando la sentencia impugnada y en su mérito, desestimando la demanda.Sin especial condenación ” (fs. 827/840). 3.- A fs. 844 y ss. la parte actora interpuso el recurso de casación en estudio, manifestando en síntesis: que la sentencia impugnada descarta la existencia de nexo causal. La decisión se funda en la circunstancia de que no se diligenció prueba pericial. No se tiene el honor de compartir tal enfoque, puesto que la prueba que se dice ausente, no sustituye la prueba oficial emergente y trasladada (informe confeccionado en sede penal por la junta médica e informe de autopsia). Corresponde determinar si la punción del día 9 que realizó el co-demandado PP y que provocó el hemoneumotórax, fue un accidente o hubo culpa médica y a posteriori, si ese hecho fue lo que provocó la muerte del joven con incidencia causal o si fueron los hechos posteriores los que provocaron la muerte. En este último sentido, los demandados afirman que la causa de la muerte es la extracción y la maniobra realizada por el Dr. LL (dependiente de ASSE y no demandado en la causa), lo cual no se comparte. El Tribunal infringió las reglas legales de valoración de la prueba (arts. 140 y 141 del C.G.P.), concluyendo que no existió prueba pericial. Sin embargo, contradictoriamente, expresó que sí existió pericia (dos informes de la junta médica y de la autopsia), documentos que a pesar de no haber sido impugnados por la demandada, son descartados en base a su inocuidad. Se comparte el criterio postulado por la “a-quo”, en tanto entendió que surge probada la relación de causalidad entre la actividad del médico demandado y el fallecimiento y que la punción realizada por el Dr. PP en el tórax fue lo que provocó un desgarro de la vena subclavia derecha y una perforación del vértice pulmonar derecho de 3 mm., causando un hemoneumotórax masivo en el paciente que provocó su fallecimiento. Sin embargo, el Tribunal ad quem sostiene que la decisora de primera instancia realiza valoraciones presuntivas que carecen de apoyatura en los hechos acreditados en autos. En definitiva solicitó se case la recurrida y en su lugar se haga lugar a la demanda en todos sus términos. 4.- Conferido el traslado res-pectivo, comparecieron los demandados abogando por el rechazo de los agravios (fs. 872/882). 5.- El 16 de julio de 2018, los autos fueron elevados para ante la Suprema Corte de Justicia (fs. 890), los cuales fueron recibidos el día 17 de julio de 2018 (fs. 891). 6.- Por Decreto No. 1949/2018, de 26 de julio de 2018, se dispuso el pasaje a estudio de la causa (fs. 892 vto.). 7.- Ante el cese del Dr. Felipe Hounie, por Auto No. 2909/2018 de 8 de Octubre de 2018 se dispuso integrar la Corte mediante sorteo, recayendo la designación en la Sra. Ministra Dra. Graciela Pereyra (fs. 897 y ss.). 8.- Culminado el estudio, se acordó el dictado de sentencia para el día de la fecha. CONSIDERANDO : I.- La Suprema Corte de Justicia, integrada y por unanimidad, desestimará el recurso de casación interpuesto por la parte actora. II.- El caso de autos. A fs. 12 compare-cieron GG, Luis Guedes Barboza, Luis Alberto Guedes Acosta y Alba Barboza Álvez, promoviendo demanda por daños y perjuicios derivados de responsabilidad médica, contra: 1) el MM; 2) SS; 3) HH y 4) Dr. PP. Los comparecientes son abuelos, padre y hermano de ZZ (22 años de edad) quien falleció el 14 de setiembre de 2011. El mismo concurrió a rea-lizarse una diálisis al SS siendo atendido por el Dr. PP quien debía hacerle una intervención en la vena aorta para la diálisis mencionada. Por un error en la intervención que le fue advertido por el paciente, se realizó una perforación pulmonar venal y arterial que provocó una lesión venosa y complicación hemotoráxica – shock que devino en la muerte. El certificado médico expedido por el médico LL deja saber sobre la existencia de la lesión detallada. La maniobra imperita y negligente estuvo dada por continuar lastimando al fallecido, aún ante los pedidos reiterados del occiso de que el médico interviniente cesara en la maniobra. La intervención del pro-fesional demandado ha sido negligente e imperita por cuanto no adoptó los mínimos cuidados necesarios para controlar o suspender la maniobra al paciente y brindarle la atención necesaria. En la oportunidad el médico y los enfermeros debieron inmediatamente adoptar todas las medidas y exámenes pertinentes ante el cuadro que presentaba el paciente y no actuar como lo hicieron, limitándose a proseguir con la maniobra invasiva que le estaba perforando los pulmones al paciente. Reclamaron la reparación del daño moral y patrimonial (lucro cesante y daño emergente) por un monto de U$S 359.000. En definitiva solicitaron se condene a los demandados a reparar los perjuicios señalados. III.- Los agravios rela-tivos a la valoración probatoria desarrollada por el Tribunal ad quem no resultan de recibo. Los recurrentes articu-laron un sector de sus agravios imputando a la Sala haber llegado a la solución desestimatoria de la demanda promovida, mediante una errónea valoración de la prueba. Estima la Corporación que corresponde desestimar los agravios, pues, sustan-cialmente, el embate crítico se introdujo sin cumplir con las exigencias formales de admisión en el grado casatorio. La Corte considera que la revaloración del material fáctico tenido en cuenta por los tribunales de mérito se encuentra vedada en la etapa de casación, salvo en hipótesis de absurdo evidente o arbitrariedad en el razonamiento probatorio. Respecto de la casación fundada en la errónea aplicación de las reglas sobre valoración de la prueba, la Corporación adhiere a la posición que entiende que dicha causal se reduce a los casos en los cuales se violen las tasas legales en supuestos de prueba tasada; o, en el caso de que correspondiera aplicar el sistema de la sana crítica cuando se incurra en absurdo evidente, por lo grosero e infundado de la valoración realizada (criterio sostenido por la mayoría de la Corporación en las Sentencias Nos. 408/2000, 52/2010, 594/2013 y 640/2017, entre otras). Como se señaló en Sentencia No. 10/2017 “La Dra. Martínez añade que es carga de la parte detallar en qué pruebas se funda la valoración que entiende adecuada y de qué forma el Tribunal se apartó de las pruebas y reglas de valoración aplicables. Esta interpretación se funda en la lectura conjunta de los arts. 270 y 273 inc. 2 del C.G.P. La última de las normas citadas exige: ‘La expresión de los motivos concretos constitutivos del fundamento de la casación, expuestos de manera clara y concisa’. El ‘motivo constitutivo de la casación’ debe ser una exposición circunstanciada de la transgresión de las referidas reglas de la sana crítica fundada en una lectura de la prueba de autos que atienda las referidas reglas y demuestre que la valoración atacada es absurda o arbitraria (cf. sentencia de la Corte nº 10/2017)” (cf. Sentencia No. 705/2017). En el caso, la recurrente incumplió con la carga de alegar cuál era el concreto motivo de agravio y en qué sentido no compartía la valoración de la prueba realizada en segunda. De acuerdo con los términos en que se estructuró la impugnación, la causal referida no surge, expresa o implícitamente, invocada en términos que habiliten su análisis en casación. Por tratarse, entonces, de un extremo que no surge de la expresión de agravios, la Corte no puede ingresar a su análisis. Ello implica el rechazo de la causal de casación referida y la consiguiente intangibilidad del material fáctico relevado, según reiterada y conocida jurisprudencia de la Corporación. Sin embargo, como la culpa y el nexo causal constituyen “quaestio iuiris” pasible de ser examinada en el grado, el análisis deviene igualmente habilitado, aunque estará irremediablemente conectado a aquellos hechos, obturando, por tal razón, cualquier posibilidad de revalorizar el material probatorio. En este punto, en un caso de responsabilidad médica, donde también se analizó dicha temática, la Corte sostuvo que “... si bien la tarea de determinar la existencia del nexo causal es ‘quaestio iuris’ en cuanto construcción jurídica que enlaza o vincula acontecimientos, lo cual habilita a que la Corte en casación pueda revisar la calificación realizada en segunda instancia, ello siempre procederá con base en los hechos tenidos por probados por la Sala. En este caso, al haberse descartado que la valoración de la prueba realizada por el tribunal ‘ad quem’ fuera absurda o arbitraria, punto que fue objeto de agravio en esta etapa, la plataforma fáctica deviene inmutable. Tal concepto es expresado con claridad meridiana en la sentencia No. 137/1997 de la Corte, oportunidad en la que, analizando un caso laboral, pero perfectamente trasladable a esta causa, afirmó: (...) calificar a una determinada vinculación como de naturaleza laboral o, por el contrario, como de naturaleza diversa a ese carácter, no es una ‘quaestio facti’ sino una ‘quaestio iuris’. Esto es, en litigios como el de obrados, el juzgador de mérito examina una determinada ‘materialidad’ –características y circuns-tancias con que se exterioriza esa vinculación– y luego, a partir de esa base histórica o fáctica, realiza su calificación o subsunción en una cierta tipicidad normativa. Si bien lo segundo –la tipificación o subsunción– por su carácter de ‘quaestio iuris’ es revisable en grado de casación, lo primero, es decir, el establecimiento de la plataforma fáctica o, de otro modo, los hechos y circunstancias que se tuvieron por probados en el grado de mérito y en cuya función se efectúa la tipificación o subsunción, al constituir ‘quaestio facti’, es, en principio y salvo hipótesis de excepción, intangible en sede casatoria (cf. sentencias nros. 15/81, 60/81, 83/81, 24/82, 32/87, 90/89, 40/90, etc.). No puede ser modificado y a esos hechos dados por probados, debe estarse. Por otra parte, estos conceptos son absolutamente coherentes con la posición que la ... Corte tiene con respecto al alcance de la errónea valoración de la prueba como causal de casación. En efecto, si por la vía de calificar cierto tópico jurídico como ‘quaestio iuris’ la Corte prescindiera de los hechos tenidos por probados en segunda instancia o los valorara en sentido diverso, incurriría en una contradicción con la posición tantas veces sostenida ... respecto al alcance del art. 270 del C.G.P. En definitiva, la Corte en casación no puede, por la vía de invocar que cierto tópico es ‘quaestio iuris’, realizar una revalorización de los hechos tenidos por probados en la sentencia recurrida (‘quaestio facti’), hechos que, de regla, son inmodificables en casación (cf. sentencia nros. 518 y 632/2016, entre otras) ” (cf. Sentencia No. 2.026/2017). Sobre tal base conceptual habrá de analizarse el presente caso y la plataforma fáctica involucrada. IV.- Estima la Corporación in-tegrada, que a partir de los hechos y circunstancias que se tuvieron por probados en segunda instancia, no puede arribarse a la solución anulatoria que pretende la parte recurrente. En este marco, a fin de una eventual recalificación jurídica, la base fáctica sustancial que en la especie habrá de observarse en casación, es la siguiente (fs. 834 y ss.): a) El día 9 de setiembre de 2011, al paciente se le colocaron dos vías venosas centrales en la yugular interna derecha necesarias para poder recibir la hemodiálisis. Dicha maniobra fue llevada a cabo por el Dr. PP (co-demandado). El acto médico de colocación de una Vía Venosa Central (VVC) fue realizado en el CC por necesidad, ya que la FAV (Fístula Arterio-Venosa) se encontraba trombosada. Como se señaló la maniobra era necesaria y tenía un riesgo ínsito (alea) en su prestación. b) La lesión causada por el Dr. PP en la vena subclavia derecha y la punción del vértice pulmonar en la maniobra de VVC, no es infrecuente, aún realizada por médicos experimentados. c) Existió consentimiento informado. d) En razón de tal lesión el paciente entró en shock por Hemotórax masivo y Neumotórax concomitante, aunque se lo estabilizó rápidamente, se lo internó, fue luego 3 veces más a diálisis (días 10, 12 y 14 de setiembre). El día 14, en el SS, el Dr. LL retiró la vía central de la yugular; dos horas después el paciente falleció. Cabe precisar que tanto el Dr. LL como la institución pública de asistencia médica nombrada, no fueron demandados. e) La causa de la muerte fue hemotórax masivo por sangrado de vena subclavia derecha. Es probable que dicho sangrado haya sido ocasionado por movilización de un coágulo por maniobra de extracción de VVC, aunque no se descartó que el sangrado haya sido silente y continuo durante la internación (9 al 14 de setiembre). f) El Dr. PP solo veía al occiso en la diálisis, no teniendo participación en punto al estado clínico previo a retirar el VVC. g) Con anterioridad al retiro de la VVC, al paciente no se le realizó una radiología a fin de ilustrar su estado (para constatar eventual presencia de coágulos y/o sangrado). V.- Pues bien, a partir del marco fáctico relevado -inmutables en casación-, es que habrá de analizarse la existencia de culpa y nexo causal, y si corresponde (o no) realizar una recali-ficación jurídica de los hechos. Lo dicho exige, inicial-mente, determinar si la punción del día 9 de setiembre, que realizó el Dr. PP y que provocó el Hemoneumotórax, fue un accidente o hubo culpa médica; resuelto el punto, corresponde seguidamente determinar si ese hecho (u otros) fue lo que pudo causar la muerte del infortunado paciente. El análisis referido habrá de practicarse -se insiste- sobre los hechos tenidos por probados por el Tribual de segunda instancia. Respecto al primer ele-mento (culpa), la Sala tuvo por acreditado que las dos vías venosas centrales en la yugular derecha fueron procedimientos realizadas por necesidad para el paciente, con riesgo ínsito y con consentimiento del paciente. Además, tuvo por probado que la lesión causada por el Dr. PP en la vena subclavia derecha y la punción del vértice pulmonar en la maniobra de VV, no es infrecuente, aún realizada por médicos experimentados. En este sentido, con sustento en lo dictaminado por la Junta Médica (ITF), que concluyó que “ ...la situación generada constituyó un evento accidental y no un error médico ” (fs. 132 del acordonado penal). Entonces como se señaló, la Sala descartó la existencia de culpa médica en el accionar del Dr. PP, aserto que, a la luz de los hechos tenidos por probados, no habilita en el grado una calificación jurídica diferente. Respecto al segundo punto (nexo causal), el “ad-quem” -con apoyo en las conclusiones asentadas en el informe técnico relacionado- tuvo por acreditado que la causa de la muerte fue hemotórax masivo por sangrado de vena subclavia derecha, siendo probable que dicho sangrado final haya sido ocasionado por movilización de un coágulo por maniobra de extracción de VVC (día 14 de setiembre), aunque no descartó que el sangrado haya sido silente y continuo durante la internación. Además, tuvo por probado que el Dr. PANNISA solo veía al occiso en la diálisis, no teniendo participación en punto a la evolución y estado clínico posterior al 9 de setiembre y previo a retirar el VVC (14 de setiembre). Finalmente, tuvo por probado que, con anterioridad al retiro de la vía venosa central (VVC) de la yugular derecha, al paciente no se le realizó una radiología a fin de ilustrar la eventual presencia de coágulos y/o persistencia de sangrado. Pues bien, cualquiera sea la causa de la muerte (movilización de un coágulo existente en la vena subclavia lesionada, por maniobra de extracción de VVC en vena yugular derecha; o sangrado silente y continuo durante la internación), ciertamente ninguno de esos hechos resulta imputable a la actuación profesional ejercitada por el Dr. PP, puesto que, en cualquiera de los escenarios referidos, el profesional demandado no tuvo ninguna participación. Como señaló la Sala con apoyatura en el Informe de la Junta Médica, la existencia de un coágulo, como la presencia de sangrado (como dato clínico previo a la extracción de VVC), pudo y debió constatarse mediante alguna técnica imagenológica de tórax, que a pesar de haber sido pedida, no fue realizada. Tal omisión en el proceder médico debe atribuirse exclusivamente a los galenos dependientes del HOSPITAL SS, pues, luego del accidente médico ocurrido el día 9 de setiembre, el paciente pasó a estar bajo su órbita, cuidado y responsabilidad. Como viene de decirse y lo señala la Junta Médica, tratándose de un paciente con patología renal crónica y con estado biológico comprometido, previo al retiro del VVC , se imponía la realización de alguna técnica de imagen de control, lo cual podría haber alertado el real alcance de la lesión, existencia de coágulo, la persistencia o aumento del sangrado a nivel de la cavidad pleural, etc. También una consulta con cirujano vascular para evaluar una posible lesión de la vena subclavia, con eventual reparación de la lesión vascular, que requiere una cirugía mayor. Así como revaloración por parte de cirujano para evaluar riesgo del sangrado persistente. Con todos estos elementos y datos clínicos es que se podría haber tenido un enfoque y evaluación completa del riesgo de un alta, traslados o retiro del VVC. De ahí que, luego del primer episodio médico (el del día 9 de setiembre), era esperable que al paciente se le realizara un Ecodopler Vascular, Angiografía o Arteriografía, consulta con cirujano vascular (o con cirujano con experticia en la materia); todo direccionado a conocer el real estado del paciente, así como eventual reparación de la rotura venosa y/o pulmonar. Todo con anterioridad a la extracción del VVC. Sin embargo, nada de ello se hizo. En este marco y ante este cuadro clínico, es posible que la valoración más exhaustiva hubiera determinado un manejo diferente del paciente. Y por tanto, exponerlo a menos riesgo y, tal vez, impedir el desenlace final. Tal coyuntura ilustra que, para arribar a un juicio de responsabilidad contra el Dr. PP, no bastaba simplemente con tener por acreditado que la rotura de la vena subclavia fue producto del acto médico ejercitado por dicho profesional (en el caso tal circunstancia solo era el inicio de un posible reproche civil que tenía el límite de la iatrogenia), sino que, además, requería acreditar la culpa en su realización (lo que fue descartado) y el nexo causal con el desenlace final (lo que también fue desechado). Lamentablemente, la deman-da no contempla la totalidad de la eventual cadena de eventuales responsabilidades, sino que limita el reclamo exclusivamente a lo ocurrido el día 9 de setiembre, lo cual por sí solo no permite vincular causalmente el obrar médico con el fallecimiento acaecido el 14 de setiembre de 2011. Si la actora hubiera fundado y/o acumulado la imputación de responsabilidad sobre la base de los restantes actos médicos ejercitados en la órbita del HOSPITAL SS , otro, quizás, hubiera sido el resultado del presente juicio. Como se señaló la accio-nante no demandó por responsabilidad médica al HOSPITAL SS ni al Dr. LL que fueron quienes atendieron al paciente al momento de la extracción del catéter de la VVC. Al no hacerlo y omitir cualquier imputación en tal sentido, los reclamantes se ven ahora -al menos a modo de pérdida de chance- impedido de hacer efectiva la justicia que, confiados, reclamaron al PODER JUDICIAL. Tal lamentable resultado no es imputable a la actuación de los órganos decisores, sino, en todo caso, a una estrategia procesal llevada a cabo por la propia parte actora. En definitiva, pese a lamentarse el desenlace final respecto del paciente ZZ, no resultó acreditada la invocada culpa de los dependientes de la demandada ni el nexo causal entre el comportamiento de ellos y los daños alegados, por lo que se impone la solución desestimatoria de la demanda instaurada, como acertadamente falló el órgano de segundo grado. VI.- Costas y costos (art. 279 del C.G.P.). Sin especial condena procesal. Por los fundamentos expuestos, la Suprema Corte de Justicia integrada, por unanimidad FALLA : DESESTÍMASE EL RECURSO DE CASACIÓN INTERPUESTO, SIN ESPECIAL CONDENACIÓN PROCESAL. HONORARIOS FICTOS 40 BPC. Y DEVUÉLVASE.